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持股信息申报 股东身份： 个人客户 现任上市公司 董事、监事、 高级管理人员 证券简称 证券代码 证券数量 占总股本 比例 股份性质注 上年度末 持股数 本年度累计 减持股份数 最近一次 增持时间 最近一次 增持股份数 □是 □否 个人客户 从上市公司 董监高职位 离职未满半年 证券简称 证券代码 证券数量 占总股本比例 股份性质注 离职日 □是 □否 持股达到或 超过5%的股东 证券简称 证券代码 证券数量 占总股本比例 股份性质注 最近一次 增持时间 最近一次 增持股份数 □是 □否 上市公司 控股股东 证券简称 证券代码 证券数量 占总股本比例 股份性质注 最近一次 增持时间 最近一次 增持股份数 □是 □否 战略投资者 证券简称 证券代码 证券数量 占总股本比例 股份可转让日 □是 □否 国有股股东 证券简称 证券代码 证券数量 占总股本比例 股份主管机关 本年度累计减持股份数 □是 □否 注：股份性质为流通股、解禁限售股、限售股。 客户所持股份为限售股、解禁限售股，需在下表中申报相关情况： 限售股 证券简称 证券代码 证券数量 占总股本比例 限售股类型 解限日 注：限售股类型，包括：股改限售股、新股限售股、股权激励限售股、收购人所持限售股、非公开发行对象所持限售股、禁止内幕交易产生的限售股、其他具有转让限制条件的股份等。 解禁 限售股 证券简称 证券代码 证券数量 最近一次集中竞价减持的时间 最近一次集中竞价减持股份数 客户如有关联人、一致行动人，需在下表中申报相关情况： 关联人、一致行动人姓名 证券简称 证券代码 证券数量 占总股本比例 股份性质 本年度股份变动情况 客户持股中有股份处于质押、担保、冻结等状态的，需在下表中申报相关情况，并提交相关证明文件： 证券简称 证券代码 证券数量 占总股本比例 股份状态 客户持股中有其他情况需进行申报的，请在此说明： 客户承诺： 本人/机构承诺，已将本人/机构名下所有持股情况、关联人持股及股份变动情况通过上表如实申报，以上信息在待购回期间有变动的，本人将及时告知营业部。 本人/机构确认贵公司已就股票质押式回购交易业务的业务规则进行了充分、详细的讲解，并确知本人/机构在从事股票质押式回购交易期间须严格遵守法律法规和中国证监会规章之规定。遵守事项包括但不限于： 本人/机构保证本人/机构名下持有同一上市公司股份的比例或其增减变动符合相关法律、法规和交易所业务规则的规定； 本人/机构保证本人/机构之股份转让的时间、数量等各项要件符合相关法律、法规和交易所业务规则的规定； 本人/机构所持上市公司股份比例或其增减变动达到法定比例的，将自觉履行相应的信息报告和披露义务，保证信息披露的及时、真实、准确和完整,并保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏； 本人/机构因购回交易使持股比例达到或超过《上市公司收购管理办法》规定的履行要约收购义务的比例上限的，将按规定实施要约收购或申请豁免。 如本人/机构在从事股票质押式回购交易期间违反遵守法律法规和中国证监会规章之规定，一切后果由本人/机构承担。 承诺人（个人签字，机构盖公章）： 法定代表人或授权代表签字（机构客户适用）： 日期： 年 月 日 营业部承诺： 营业部已就上述客户申报内容进行核查，客户申报内容属实。营业部承诺，在待购回期间，将严格监督客户持股信息变动情况，当客户持股信息变动时，将及时通知总部。 推荐人 运营总监 联络人 营业部负责人 签名 日期