工伤认定申请表（模板）.docxVIP

工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工的关系： 受伤害职工居住详细地址： 受伤害职工或亲属联系电话： 单位详细地址： 邮政编码： 单位联系电话： 填表日期：　　　　年　　月　　日 南宁市人力资源和社会保障局　 填 表 说 明 1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。　　2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。　　3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。　　4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。　　5.受伤害经过简述栏，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。　　6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。　　有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：　　（1）职工死亡的，提交死亡证明；　　（2）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；　　（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；　　（4）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；　　（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；　　（6）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；　　（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。　　7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。　　8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。用人单位不同意申报工伤，由个人申报的，用人单位意见栏可不填写，由受伤害职工个人或近亲属在备注栏填写，并注明申请的原因。　　9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10.此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 职工姓名 性别 出生日期 年?月? 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 何处参保 □自治区社保局参保 □南宁市社保局参保 □单位未参保 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位或疾病名称 职业病名称 接触职业病危害岗位 接触职业病危害时间 受伤害经过简述： 受伤害职工或近亲属意见： 申请人签字： （手印） 年　月? 日 用人单位意见： 法定代表人签字： （印章） 年? 月　日 社会保险行政部门审查资料和受理意见： （公章） 年??? 月　?? 日 备注：（建设项目参加工伤保险的，应在此处注明参保项目名称，由建筑施工项目总承包单位填写证明意见并加盖公章。）