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国家助学金申请表 （2022—2023 学年） 姓 名 性别 出生年月 政治 民 族 入学时间 本人 面貌 学 号 所在年级 照片 情况 身份证号码 联系电 大学 院系 专业 班 发放助学金银行账号 前一学段获得过何种资助 □农村低保家庭 □城市低保家庭 □农村特困救助供养学生 □城市特困救助供养学生 □孤儿（含事实无人抚养儿童） □烈士子女 □家庭经济困难残疾学生 □家庭经济困难残疾人子女 □未消除返贫风险脱贫不稳定家庭学生 困难 □未消除返贫风险边缘易致贫家庭学生 □未消除返贫风险突发严重困难家庭学生 类型 □建档困难职工家庭学生 □脱贫家庭学生 □已消除返贫风险脱贫不稳定家庭学生 □已消除返贫风险边缘易致贫家庭学生 □已消除返贫风险突发严重困难家庭学生 □其他类型： □因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生 家庭 家庭人口总数 经济 家庭月总收入 人均月收入 收入来源 情况 家庭住址 邮政编码 姓 名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 家庭 成员 情况 申请 理由 申请人签名： 年 月 日 志愿服务（名称、时长） 勤工助学（岗位名称、时长） 同学 ________________________________________________________________________________ 班级 __________________________________________________________________________ ，推荐其参评一等/二等国家助学金。 评议 意见 辅导员签名： 年 月 日 同学_____________________________________________________ 。经所在院系国 院系 家奖助学金评选工作小组评审，认为符合条件，并在院系内公示 3 日，无异议，同意推荐 同学参评一等/二等国家助学金。 审核 意见 （公章） 年 月 日 学校 经评审，并在校内公示 5 个工作日，无异议，现报请批准该同学获得 国家助学 金。 审核 意见 （公章） 年