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宋代经方医案的文献研究 本文所说的“经典方剂”是指“仲景处方”，即“伤寒杂病论”中记载的处方。诸方法度严谨, 药味精简, 层次分明, 疗效卓著, 受到后世医家的推崇, 被广泛地应用于临床并留下了大量的诊疗记录, 即经方医案。 《伤寒杂病论》自问世以来, 在魏晋隋唐时期已引起医家的很大重视, 王叔和的撰次、皇甫谧的称道以及《千金方》、《外台秘要》的引录足可证明。可以肯定, 这一时期已有许多医家开始用经方治病, 只是不够广泛, 缺乏医案记载而已。至于仲景著作得以广泛流传, 经方被较为广泛地应用于临床, 并有经方医案流传于世, 则始于宋代, 可以说宋金元是经方医案研究的重要时期。本文从这一时期经方应用的学术背景入手, 研究宋金元经方医案的概况。 1 最佳实践在《监管》的推行和发展中凸显了不同的学术观点,并见之于诸发挥其作用 从现有资料看, 宋金元是仲景学术研究开始发展的阶段。北宋仁宗时期, 翰林院学士王洙发现了《金匮玉函要略方》, 使《伤寒杂病论》得以完整流传。后至宋治平年间, 校正医书局林亿等人系统校勘和整理《伤寒论》, 并校正《金匮玉函要略方》, 删去已经编次的伤寒部分, 整理重编为《金匮要略方论》, 即后世通行的《金匮要略》。同时, 雕版印刷技术的发展, 使仲景著作得以多次刊刻, 广泛流传, 从而为此时期仲景学术研究的兴盛奠定了最基本的条件。从此, 仲景著作渐渐被医界重视起来, 尤以《伤寒论》的研究最为突出。由北宋庞安时、初虞世、朱肱、韩祗和等人首先开始对《伤寒论》进行研究, 其后, 南宋许叔微、郭雍、杨士瀛, 金代成无己、刘完素等人起而应之, 许多有关《伤寒论》的著作也相继出现, 数量十分可观, 有文献记载的书目近百种, 在客观上已形成了医学的一门专门学问——伤寒论学。在仲景著作广泛流传和研究兴盛的推动下, 仲景学说逐渐为医界普遍接受并受到推崇, 经方也开始更多地应用于临床。 另一方面, 宋金元时期也是医案空前发展的阶段。医案专著开始出现, 医籍附案逐渐增多, 医家立案蔚然成风。宋·许叔微《伤寒九十论》, 是我国现存最早的医案专著, 该书将常见伤寒病证分为90种, 每证一案, 且以《内经》、《伤寒论》等经典著作为依据, 对医案加以剖析。医籍附案起源虽早, 但较为零散, 比较集中的医籍附案, 亦实始于宋。如钱乙《小儿药证直诀》中载儿科医案23则, 涉及病证十几种, 或分析病因病机, 或阐明方药运用, 充分体现了钱乙的儿科学术特点, 该书也是现存最早的专科医案。这一时期其他医家的医著, 也大都附有医案。著名医家如杨介、孙兆、张子和、李东垣、朱丹溪、陈自明、罗天益、滑寿等, 均有医案传世。随着医案的增加, 其形式、风格及叙案方式亦有所变化, 尤其是金元时期的医家, 学术特点比较鲜明, 其传世医案充分反映了各医家不同的学术观点, 具有以案证理的特点。医案的发展为经方医案的流传与研究创造了前提条件。 2 临床治疗组方 经方医案专著——《伤寒九十论》:《伤寒九十论》, 撰者许叔微 (公元1080～1154年) , 字知可, 是第一部以经方应用为主的医案专著。是书载案90则, 悉以仲景条文作为辨证及处方的依据, 其中经方医案61则, 涉及经方36首。许氏注重辨证施治, 详于对仲景理论的阐释、归纳和总结;并能博极医源, 结合诸家言论如《黄帝内经》、《千金要方》、《外台秘要》等, 以阐发仲景学术, 可以说是从临床角度研究《伤寒论》的里程碑, 为后人运用经方治病开创了崭新的局面。此外, 许氏所著《普济本事方》中录有经方医案25则。许氏的经方医案亦为后世医案类书广泛收录, 如《名医类案》中收录18则, 《续名医类案》收录6则。 其他医家的经方医案, 见于医籍附案或散在于各类著作中。 钱乙: (约公元1035～1117年) , 字仲阳, 著名儿科学家。其儿科专著《小儿药证直诀》卷中“记尝所治病二十三证”, 载钱氏医案23则, 其中用经方白虎汤治吐泻案1则。钱氏的传世名方“六味地黄丸”是以经方“肾气丸”减味而成, 将《金匮要略》中的补阳之方化裁为滋阴的代表方剂, 据此推测, 钱乙对仲景理论应当深有研究, 只是没有系统的理论及医案流传于世。 窦材:所著《扁鹊心书》, 附案66则。窦氏强调温养阳气、禁戒寒凉, 治疗上多用艾灸、丹药 (温热) , 处方亦以姜附类为主。载经方医案3则, 其中黄芪建中汤案2则, 当归建中汤案1则, 均为小建中汤基础上的加味, 亦可体现其崇尚温补的特点。 陈自明: (约公元1190～1270年) , 字良甫。妇科专著《妇人大全良方》中附本人医案46则, 从选方用药特点看, 陈氏深受《局方》影响, 案中所选诸方, 多出《局方》;善用成药, 自制方多为丸剂、散剂。案中常引用仲景言论作为论述依据, 并录有经方医案5则, 涉及理中汤、