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《经方实验录》大承气汤证医案探析 曹英福（1866-1937）出生于江苏省江阴市。他是一个严格的家庭。他的名字叫尹福，他的名字叫彭南，他是一名缓慢的雇员。他是现代著名的儒家教育家。《经方实验录》为其所著。曹氏远绍仲景, 强调临床实践, 以善用经方闻名于时。其生平医案, 由门人姜佐景辑录3卷, 又附入了自己和同门的个别治验, 发挥心得, 逐案阐发, 撰成《经方实验录》。是书共录医案92则, 涉及经方41首, 包含曹氏对仲景著作的独到理解和体会, 是医家应用经方的经验结晶。曹氏善用诸承气汤, 《经方实验录》载大承气汤证5篇, 录经方医案9则, 涉及病证广泛, 且运用巧妙、化裁灵活、疗效卓著。 1 第三,注重实效以被诉人下利 《经方实验录》载大承气汤证5篇, 其中涉及的脉证主要有:“脉实、大、滑大、微弱、沉滑有力。阙上痛、渴饮、大便多日不行、恶见火光、口中燥、壮热、头汗出、满头剧痛、不识人、腹痛拒按、时下利色纯黑、口渴、身不热。”曹颖甫门人姜佐景将大承气汤之症状总结为: (1) 大便不行, 腹痛拒按; (2) 阙上痛; (3) 右髀有筋牵掣, 右膝外旁痛; (4) 脉洪大而实, 然亦有迟者; (5) 日晡潮热; (6) 舌苔黄燥厚腻, 渴欲饮冷。然而这些仅是示后学之常法, 不应拘泥于此。书中第32案患者腹痛拒按, 下利色黑, 身不热, 脉滑大而口渴。曹颖甫诊为积滞下利, 予大承气汤, 一剂利止而愈。患者腹痛拒按、脉滑大, 可知其非虚证之下利。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》:“下利, 脉反滑者, 当有所去, 下乃愈, 宜大承气汤。”应为此案处方用药之佐证。此外, 《伤寒论》少阴病篇亦有“自利清水, 色纯青”之大承气汤证。倘若遇到下利却一味止利, 后果实为难料。“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”为《伤寒论》的核心, 姜佐景于第2案按曰:“或谓仲圣之apos;脉证治法apos;似置病因、病原、病理等于不问, 非不问耳, 第不详言耳, 惟以其脉证治法之完备, 吾人但循其道以治病, 即已绰有余裕。” 2 胃足阳明胃行 大承气汤症状之“阙上痛”“右髀、右膝外旁之痛”皆为曹颖甫临证之独验, 此二症与《灵枢》所载经脉篇多有契合。根据《灵枢·五色》“明堂者鼻也, 阙者眉间也, 庭者颜也, 蕃者颊侧也, 蔽者耳门也”的记载, 《经方实验录》医案中所述“阙上”亦即眉间之上的前额部。《灵枢·经脉》曰:“胃足阳明之脉, 起于鼻, 交頞中……上耳前, 过客主人, 循发际, 至额颅。……其支者, 起于胃口, 下循腹里, 下至气街中而合, 以下髀关, 抵伏兔, 下膝髌中, 下循胫外廉, 下足跗, 入中趾内间;其支者, 下膝三寸而别, 下入中趾外间。……是主血所生病者, ……膝髌肿痛。”就经脉循行而言, 前额部、右髀、右膝外旁均为足阳明胃经所过, 这些部位出现不适与胃足阳明脉应有密切的关系。另外, 胃足阳明之脉的“是动病”为“洒洒振寒, 善伸数欠, 颜黑, 病至则恶人与火”。《经方实验录》大承气汤证其二所录的若华案中患者“恶见火光”之症状与“病至则恶人与火”之表现亦颇为相仿。《素问·阳明脉解》对“恶火”的解析为“阳明主肉, 其脉血气盛, 邪客之则热, 热甚则恶火”。胃足阳明脉的病变并非单支经脉循行部位的异常, 其“是动病”与“是主病”临床表现形式多样。由此可知, 《灵枢》所载胃足阳明脉循行及证候与《伤寒论》所述阳明病证候确有联系。朱澜认为十二经病候是六经病证产生的依据, 六经病证是十二经病候的补充发展。曹颖甫虽未明言胃足阳明脉与阳明病的联系, 但从其医案及对大承气汤临床症状的总结可以看出其对经脉的重视, 尤其“阙上痛”一症, 其在案后注:“阳明证之头痛, 其始则在阙上, 甚则满头皆痛, 不独承气汤有之, 即白虎汤亦有之。”《经方实验录》中所载医案描述“阙上痛”的共有7篇, 其中除第28案因患者体虚, 曹颖甫以葛根芩连汤加绿豆易大承气汤, 第34案处方小承气汤, 第68案治以桃核承气汤外, 其余4篇均诊为阳明病, 处以大承气汤。《经方实验录》下卷第76案记载一人饮食、二便悉如常人, 惟食时阙上时有热气蒸腾, 轻则如出岫朝云, 甚则如窑中烟, 状颇怪特, 后亦经曹颖甫以大承气汤治愈。故临证审察脉证的同时与经脉的循行及证候互为参照, 有助于提升辨证处方的准确性。 3 大承气汤合理法 仲景在《伤寒论》原序中提及所著虽未能尽愈诸病, 但可以见病知源。从《经方实验录》所载医案可知曹颖甫见病知源的功力。如大承气汤证其二的若华案, 患者满头剧痛, 咳嗽引腹中痛, 按之, 则益不可忍, 身无热, 脉微弱, 恶见火光, 口中燥。就“身无热”“脉微弱”而言, 大承气汤固非所宜, 然曹颖甫认为此乃张隐庵所谓“阳明悍热之气上循入脑”, 宜行釜底抽薪之法, 以大承气汤急下之, 药后患者病