枸橼酸抗凝在CRRT中的应用完整版.pptxVIP

枸橼酸抗凝在CRRT中的应用;病历分享;现病史;查体;辅助检查;肾功能：UE 55.7 mmol/L，Cr 892μmol/L，UA 391μmol/L。 血气分析：PCO2 19.7mmHg ，PO2 130mmHg PH 7.187，HCO3 7.5mmol/L， LAC 0.65 mmol/L， SO2 98%。 胸片：右侧7-10肋骨骨折 ；心脏增大 ；左肺门影 增厚 建议进一步检查。 肾脏B超：左肾大小约7.0cmx3.4cm，右肾大小约 6.9cmx3.7cm，形态正常，双肾实质回声增强， 血流灌注极差，双肾盂未见明显扩张。;头颅MRI：1.老年性脑改变，脑内散在缺血 灶； 2.桥脑、左侧基底节区、两侧额深及 放射冠区多发脑软化灶； 3.脑白质脱髓鞘 改变； 4.右侧额颞部硬膜下积液； 5.颅脑 MRA未见明显异常； 5.双侧上颌窦及蝶窦 炎；双侧乳突炎。;初步诊断;患者尿少，需行肾脏替代治疗，肾内科给 予床旁血液透析，低分子肝素抗凝，治疗 过程中出现口腔黏膜出血，伤口处渗血， 查凝血分析异常，给予鱼精蛋白静点，维 生素K1静点纠正凝血，复查凝血分析较前 有所纠正。转入我科继续治疗。;凝血分析变化; 入我科后给予抑酸、止血、改善凝血功 能、持续床旁血液净化（局部枸橼酸抗凝） 等综合治疗，患者口腔黏膜及擦伤处未再 渗血，生命体征平稳转肾内科继续治疗。;辅助检查变化;;思考;背景;对于合并出血、存在严重出血倾向及围手 术期的高危出血患者，系统肝素抗凝可引 起或加重出血，甚至威胁生命. 1961年Morita首次在血液透析中尝试局部 枸橡酸抗凝。 局部枸橡酸抗凝由于体外抗凝效果确切， 且无体内抗凝作用，能有效防止出血并发 症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血 液净化最理想的抗凝技术。;急性肾损伤患者抗凝方案选取流程图;2012年KDIGO指南推荐枸橼酸作为CRRT 患者的抗凝剂（2B)。;肝素抗凝优缺点;枸橼酸代谢及检测;由于临床上尚未常规开展枸橼酸浓度测定， 实际操作中常通过检测滤器前后血清钙离 子浓度间接指导枸橼酸用量。 滤器后离子钙浓度反应抗凝的充分性，应 综合协调枸橼酸及血流量，使滤器后离子 钙浓度维持在0.2-0.4mmol/L。 外周血离子钙浓度反应抗凝的安全性，用 于评估低钙血症和枸橼酸蓄积，最好维持 于生理浓度1.0-1.2mmol/L。;枸橼酸抗凝原理;作用机制;CRRT管路的寿命;不同抗凝???法的滤器寿命;在2015年的纳入了103例的一项随机对照研究中 发现，与肝素相比，枸橼酸抗凝的管路寿命相当， 甚至更好(49 ± 29 versus 28 ± 2 3 h, v s = 0.004)。;出血事件;病死率;oudemans-van Straate等的单中心研究中，显示枸橼酸 组的病死率（48%）低于低分子肝素组的病死率 （63%)，外科患者、脓毒症患者、SOFA评分高的 患者以及年轻患者的病死率降低。 枸橼酸有抗炎的免疫调节作用，有益于提高重症 患者的存活率。;不良反应;Link A,KlingeleM，Speer，et al.Total-to-ionized calcium ratio predicts mortality in continuous renal replacement therapy with citrate anticoagulation in critically ill patients.Crit Care,2012,16(3):R97.;高钠血症，通常是由 于应用浓缩的枸橼酸 溶液引起的。;枸橼酸与镁离子的结合能导致滤出液过多 并导致低镁血症，进步减少甲状旁腺激素 的释放，加重低钾，导致手足抽搐和心律 失常，因此必须定期监测镁离子和补充镁 离子。;代谢性碱中毒;枸橼酸抗凝在有肝功能障碍的心脏 术后病人中安全性;一项小样本量（15例）研究发现有肝功能 障碍的心脏术后病人给予枸橼酸抗凝血液 净化治疗，血尿素氮、肌酐、血钠较治疗 前明显下降，而氧分压、二氧化碳分压、 钾离子、总钙无明显变化。;不同抗凝方式下CVVH患者内环境及 肝功能变化;北京协和医院重症医学科回顾性分析了192 例围术期重症患者，枸橼酸抗凝CVVH是一 种安全、有效的肾脏替代治疗方式。 在CVVH结束后内环境变化方面,肝素组（98 例)与枸橼酸抗凝组(94例）患者在代谢性 碱中毒、低钙血症、高钠血症、肝脏功能 变化方面差异无显著性。;近年来，实时血气分析、微量泵技术发展 迅速，使得即时反馈、精确调节的个体话 治疗成为可能。 医生通过监控PH值、钙离子浓度、钠离子 浓度、血清总钙-离子钙比值等参数评估体 内酸碱状况、监测钙离子水平，并动态调 整治疗方案、适时输注碳酸氢根等缓冲剂。 及时发现并纠正电解