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从温肾缩泉、益气升提论治小儿遗尿 儿童遗尿症是指儿童（5岁）在睡眠状态下独立排尿2次/周，可分为核电站遗尿症和后续遗尿症。原发性遗尿症是指尿床从婴儿期开始,未曾有持续6个月以上的不尿床期,约占80%;继发性遗尿症是指6个月以上的不尿床期后再次出现尿床。遗尿的病因和发病机制尚不十分清楚,但儿童遗尿绝少由精神心理因素造成,相反,它是体内一系列生理机制的遗传的发育迟缓和障碍所致。本病在治疗上不能持等待和观望的态度,因为超过5%的7岁以上儿童和0.5%的成人患有遗尿,如果不治疗,有可能终身难愈。更为严重的是,遗尿将伤害孩子的自尊和自信,对健康的心理状态和完整人格的建立极为不利。 秦亮甫教授以擅长治疗疑难杂症而享誉海上,尤其对小儿遗尿、胃肠病、神经系统疾病、皮肤病、骨质增生、骨质疏松及各类风湿痹证有较为深入的研究。笔者有幸随秦师临诊,受师教诲,收获颇多。本文就其从“温肾缩泉、益气升提”针药结合论治小儿遗尿的经验总结如下。 1 小儿遗尿之病因病所 中医学自古有“遗尿”、“遗溺”的记载,有关其发病原因,历代医家论述颇多。如《灵枢·九针论》:“膀胱不约为遗溺。”《针灸甲乙经》:“虚则遗溺。”《诸病源候论》:“遗尿者,此由膀胱有冷,不能约于水故也。”《幼幼集成》则认为“此皆肾与膀胱虚也”。 肾气为先天之本,藏真阴,寓元阳,主闭藏,开窍于二阴而司二便;肾与膀胱的经脉互相络属,两者互为表里,膀胱为津液之府,小便乃津液之余,小便的排泄与贮留,为膀胱气化所司,同时又赖于肾阳的温养。膀胱在肾阳的温煦作用下,气化津液和司开阖以约束尿液。肾气充足,能温煦膀胱,固摄有权;膀胱开阖有度,可维持水液代谢正常运行,反之则可发为遗尿。本病发生的根本虽为肾阳不足,但水湿运化有赖于气的推动和蒸散。肺有通调水道、下输膀胱之功,与肾互为母子之脏,《杂病源流犀烛》曰:“缘肺主气,以下降生水,输于膀胱,肺不能为气化之主,故溺不禁也。”即《金匮要略》所谓“上虚不能制下”之说。故肺的气化功能在此不可小视,正如《金匮翼》所云:“肺脾气虚,不能约水道而不禁者。” 小儿因先天禀赋不足,或病后失调,身体虚弱等导致肾气不足,下元虚冷,则膀胱失其温养,膀胱气化制约功能失调。而夜主阴,卧则阳气内收,肾阳不足,闭藏失职,膀胱失约,故而遗尿。正如《张氏医通·遗尿》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉。卧则阳气内收,肾与膀胱之气虚寒,不能制约,入睡中遗尿。”秦师认为,小儿遗尿的发生主要与肾、膀胱虚寒和肺脾气虚不能固摄有关。此外,内蕴热邪,或外感热邪与脾湿相合,湿热下注于膀胱也可导致本病的发生。 现代医学对本病的病因及发病机制尚不明确,大致认为与患儿排尿中枢发育不全或发育迟缓,睡眠和觉醒功能发育不协调以及神经内分泌、遗传、心理等因素有关。 2 中极、足三里、三阴交、关元、百会 根据小儿遗尿的病因、病机特点,秦师认为“治水必先治气,治肾必先治肺”,故针药处方以“温肾缩泉、益气升提”为核心,意在升举下陷之气,恢复升降转输之机,温化水液,从而使膀胱的功能恢复正常。 针灸处方为中极、足三里、三阴交、关元、百会,中极为足三阴经与任脉之会,又是膀胱经募穴,具有温肾缩泉之功;足三里为足阳明经的下合穴,可调理脾胃,畅气血生化之源;三阴交为足三阴经的交会穴,可调理足三阴经经气,以加强膀胱的约束之力;关元乃小肠经募穴,又为足三阴经、任脉之交会穴,配百会以益气升提、醒脑清神。中极、足三里、三阴交、关元、百会采用温针法,以振奋肾阳,使气化有源,膀胱约束有力而遗尿自止。 中药处方为自拟金樱缩泉方,方中补骨脂、菟丝子补肾温阳;金樱子、桑螵蛸既能益肾又能涩尿,配安神收涩的煅龙骨、煅牡蛎以加强其缩尿固涩之功;熟地黄、枸杞子、山茱萸养肝肾之阴,以阴中求阳,使阳得阴助而生化无穷;太子参、黄芪、柴胡益气升提。有湿热见症者,加黄连、黄柏、生甘草。 3 辨清金森林,投资三阴交 张某,男,7岁,2004年5月9日初诊。 患儿自婴儿期开始尿床,睡中经常遗尿,夜寐较深,不易唤醒,轻则每夜遗尿2~3次,重则4~5次,醒后方知。刻诊:神疲乏力,面色白光白,胃纳差,形体偏瘦;舌淡、苔薄黄,脉缓。X线检查示:骶椎隐裂。证属脾肾气虚,气化失司,固涩无权;治当温肾缩泉,益气升提,兼清湿热。针灸取穴:百会,中极,关元,足三里,三阴交。除三阴交外,均采用温针法,每穴灸1壮;起针后关元、中极拔罐,留罐10 min,每周1次。中药用自拟金樱缩泉方加减:太子参30 g,黄芪30 g,补骨脂6 g,桑螵蛸15 g,金樱子15 g,炙蚕茧壳9 g,煅龙骨、煅牡蛎各30 g,枸杞子9 g,菟丝子9 g,熟地黄9 g,山萸肉9 g,川黄连3 g,黄柏9 g,生甘草9 g。7剂,每日1剂,水煎分2次服。 复诊(2004年5月16日):其母诉患儿服药后,精神转好,遗尿次数减少,舌脉如前。