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气管重建手术麻醉技术 （一）外科要点 1.概述手术治疗是气管肿瘤的首选治疗方法，可行手术切除的患者较不能手术的患者预后好。良性气管肿瘤主要是根据其病理性质、基底部的宽度、术后复发的可能性等方面考虑手术的选择。肿瘤累及气管长度在1～2cm者，一般行气管段切除对端吻合。基底部较小的脂肪瘤、孤立的乳头状瘤、腺瘤、错构瘤等可在气管镜下切除。气管恶性肿瘤，只要估计肿瘤能够切除，气管可以安全重建，均应手术。根据气管肿瘤的部位、性质、大小和范围可采取不同术式的气管切除。 （1）气管窗形切除术：气管内良性肿瘤基底较宽时，可将肿瘤连同一部分气管壁一并切除，纵行缝合管壁即可。如气管壁缺损范围较大，需切取一片心包缝补在缺损处。 （2）气管袖式切除术：将肿瘤所在的气管段切除，然后行对端吻合。此术式可保留远侧端健康肺组织，特别适宜于老年、心肺功能较差的患者。一般认为气管切除的安全长度为4cm，若术中并用气管游离，喉、肺门松解及术后保持颈屈曲位，气管切除的长度几乎可接近全长的50%（8～10个软骨环）。 （3）隆突切除重建术：隆突或邻近区受肿瘤侵犯时，将隆突连同病变一并切除，行主支气管或支气管与气管吻合重建呼吸道。手术难度较大，问题较多，是气管外科最复杂的一种术式。 2.其他手术技术 （1）气管镜下肿物摘除。 （2）纵隔气管造口术：主要用于气管肿瘤可以切除而不能做对端吻合，或有气道梗阻致呼吸困难严重，却又不适于行气管切除重建的患者，是解除呼吸道梗阻的一种急救措施。 3.通常的诊断气管肿瘤、气管瘢痕狭窄。 4.手术规程见表 气管重建术 气管镜下肿物切除术 体位 仰卧位 仰卧位 切口 颈部横切口或颈部加胸 骨上端T字形切口 无 特殊器械 胸骨锯、开胸器、电刀 纤维支气管镜、电切刀 特殊情况 狭窄的位置及严重程度 狭窄的位置及严重程度 手术时间 2～3h ＜1h 关闭伤口 颈部及胸腔引流 无引流 失血量 200～300ml 200～300ml 术后护理 ICU ICU 病死率 ＜5% ＜5% 并发症 气管胸膜造口、气管食 管造口、皮下气肿 气管胸膜造口、气管食 管造口 （二）患病人群特征 1.气管肿瘤有良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，气管的原发性肿瘤在临床上较为少见，且恶性肿瘤远多于良性肿瘤。发生在成人的气管肿瘤大多是恶性（恶性占90%），其发病率在呼吸系统中约占0.2%。男女比例约为4：1，多见于成人。 2.不同部位的发病率不一致：声门上发病率为1.3/10万，声门处为2.3/10万，但声门下及气管者仅为0.04/10万。 3.气管继发性肿瘤都来自邻近器官，如喉、甲状腺、食管、纵隔和支气管等恶性肿瘤侵犯。近年来肺癌的发病率不断上升，累及气管下段和隆凸部者也较多。 4.儿童每年新发病例数大约为2.6/10万，以良性肿瘤居多（恶性占10%～30%）。 5.气管狭窄病因有先天性（如气管发育异常）和后天性，如各种炎症或创伤后的瘢痕狭窄。气管狭窄为不可逆转、进行性加重的病变，也有骤然发生气管完全梗阻的危险。 （三）麻醉要点 1.术前准备 （1）术前需了解呼吸困难的程度和气道梗阻的部位和程度。 （2）准备合适型号的气管导管多根和带螺纹钢丝的气管导管。 （3）往往需要准备2台麻醉机。 2.术中麻醉 （1）麻醉方法：一般选择全身麻醉。 （2）麻醉诱导的方法取决于气道梗阻的程度，气道 梗阻程度不重可采用快速诱导气管插管；气道梗阻程度较重者建议采用清醒表面麻醉下气管插管，并注意体位调节在气道通畅中的作用。如气管病变发生严重窒息时，可先在局部麻醉下行气管造口术，再行麻醉诱导较为安全。气道梗阻解除后注意二氧化碳排出综合征的发生。 （3）液体治疗：通常无须输血，但应备血。 （4）体位和监测：多取仰卧位，推荐常规进行桡动脉置管及动脉血气监测。 （5）气管梗阻的处理 ①上段气管重建术：如气管导管可越过病变部位，则病变部位切除吻合后，将气管导管退到吻合口近端，加压试验吻合口有无漏气。 ②上段气管重建术：如气管导管不能越过病变部位时，切断远端气管后，迅速将无菌气管导管插入远端气管，连接麻醉机通气；切除病变气管后，先对端缝合气管后壁后，再拔除术野气管导管，将原来的经口气管导管深插越过切口，继续通气维持麻醉，气管前壁吻合后再将经口气管导管回退至吻合口近端，试验是否漏气。此类患者需注意狭窄切除后需保持头前屈。 ③气管下段重建手术：如气管导管可通过气管，可深插至健侧主支气管，待病变切除，气管吻合后再回退至主支气管；如气管导管不能通过气管，可参照以上步骤，采用另一无菌气管导管通气，病变切除后处理同上。 ④气管隆突切除术：将气管导管深插至一侧主支气管，切断另一主支气管并连接无菌气管导管通气后，先处理经口插管侧主支气管，步骤同上，气管吻合完成后将经口气管导管深插越过吻合口进行通气，另一侧主支气管端-侧吻合。全部