经尿道前列腺电切手术麻醉技术.docxVIP

经尿道前列腺电切手术麻醉技术 （一）外科要点 1.概述男性45-50岁后前列腺开始退化，但尿道周围腺体开始增生致流出道梗阻。 （1）经尿道前列腺电切术（TURP）是泌尿外科最常见的手术之一，损伤小，出血少，时间短，见效快，治愈率可达85%以上。 （2）需使用既能够电切也能够电凝的专门的手术器械。前列腺电切器进入膀胱并且将前列腺组织切成小块，通过凝固装置凝固出血点。 （3）需要持续不含电解质的等渗液冲洗，如2.7%山梨醇和0.54%甘露醇。增生的前列腺切除并止血行膀胱灌洗，放置留置导尿管。 （4）手术时间最好不要超过2h，必须事先估计增生的前列腺的大小并预测在有限的2h内能否完全切除，否则需行开放的前列腺切除术。 2.其他前列腺切除技术 （1）经尿道前列腺电气化切除术（TUVP）：前列腺切除器运用了一个将电力调整在275～300W的滚动环。 （2）经尿道激光切除术（VLAP）：是在手术室里通过激光发射器发出射线切除前列腺。包括手术患者在内的所有人员需要佩戴专门的防护眼镜来避免射线纤维束对眼睛的伤害。 （3）经尿道电针消融术（tTUNA）。 （4）经尿道微波治疗（TUMI）。 这些新技术与TURP相比都有一些优势，可以缩短手术时间，减少灌洗液过度吸收的风险，大多可以应用于门诊患者。 3.通常的术前诊断良性前列腺增生；前列腺癌。 4.手术规程见表 TURP 微波疗法（thermothera-py） 体位 截石位 截石位 切口 无 无 特殊器械 膀胱镜、前列腺切除器、导尿管、电刀 膀胱镜、前列腺切除器、导尿管、电刀（备用） 特殊注意事项 当手术进行时，患者应当完全制动，因为任何肢动都可引起外括约肌的穿孔或损伤， 导致术后尿失禁等 当手术进行时，患者应当完全制动，因为任何肢动都可引起外括约肌的穿孔或损伤，导致术后尿失禁等 抗生素 庆大霉素80mg，静脉注 射（缓慢的） 庆大霉素80mg，静脉注 射（缓慢的） 手术时间 1～2h（不超过2h） 1h 估计失血量 ＜500ml 无 术后护理 冲洗Foley留置导管以确保无血凝块，并且保证不被堵塞检测钠离子 冲洗Foley留置导管以确保无血凝块，并且保证不被堵塞检测钠离子 病死率 ＜1% ＜1% TURP 微波疗法（thermothera-py） 发病率 明显的术中出血：10% 术中穿孔（需要剖腹治 疗）：1% 术后出血需要回手术室 电凝止血：5% 过量吸收灌洗液导致， 低钠血症、意识模糊、心力衰竭：2% 术后出血：1% 延长导尿时间：10% 疼痛评分 1分 1分 （二）患病人群特征 1.年龄范围49-90岁，尤其是70-80岁。 2.发病率十分常见。90%的男性会有良性前列腺增生，其中，约20%需要手术干预。 3.病因学老年；良性前列腺增生；前列腺癌。 4.相关状态约有10%患者伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD）；10%伴有心脏病；10%伴有高血压（HTN）；5%伴有糖尿病；1%～2%伴有弥散性血管内凝血（DIC）。前列腺癌患者相应比例可能较低些。 （三）麻醉要点 1.术前准备与膀胱镜手术相同，患者多为老年 人，多存在一些术前的合并疾病，术前应当着重评估并存疾病的检查及治疗效果。 2.术中麻醉 （1）麻醉选择：区域麻醉与全身麻醉相比有一定优势如下。 ①可降低深静脉血栓发生率和手术失血量：区域麻醉和自主呼吸时外周静脉和中心静脉压都下降，外周静脉压下降可减少前列腺和其他手术时的失血量。 ②术中能监测患者的精神状态：手术中灌洗液的过多吸收能引起一系列心血管和神经系统并发症，患者精神状态的改变可以较早提示灌洗液被过多吸收。 ③清醒的患者能较好的感觉与膀胱穿孔有关的症状：膀胱穿孔的症状包括心动过缓、低血压、不安、恶心、腹痛、呼吸困难、肩痛及打嗝。 ④可行术后有效镇痛减少膀胱痉挛，预防患者下肢血栓，减少术后肺部并发症。 ⑤全身麻醉：患者有特殊疾病，椎管内麻醉禁忌或患者拒绝，可行喉罩或气管插管下的全身麻醉，喉罩下全身麻醉更有优势。 （2）并发症 ①TURP综合征：又称稀释性低钠血症，发生率在7%～29%。在电切的过程中前列腺静脉窦破裂造成灌洗液大量（2L）吸收入血而导致的一系列症状体征。血钠低于120mmol/L时出现。椎管内麻醉患者的临床表现为神志模糊或烦躁、视物不清、心率加快、血压先高后低、脉搏细弱、呼吸急促、发绀、肺水肿、氧饱和度明显下降。全身麻醉患者的表现可能被掩盖，典型可出现血压升高、脉搏减弱、中心静脉压升高。 a.手术时间长、灌洗压力高是主要因素。TURP手术平均手术时间为45～60min，平均每分钟有20ml冲洗液被吸收。 b.TURP理想灌洗液应该是等张、不导电、无毒、透明、容易灭菌及价格便宜。常用的有1.2%和1.5%甘氨酸，3%～5%甘露醇、2.5%～4%葡萄糖、3.5%山梨醇、Cyta