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一例右小腿外侧顽固性麻性骨折患者的手术治疗 一名45岁男性患者。因“右小腿外侧间歇性麻木1 个月”入院。患者于1 个月前无明显诱因出现右小腿外侧麻木, 行走或弯腰活动时明显。无腰腿疼痛、无力及二便障碍。查体: 腰椎生理曲度存在, 无侧凸, 腰部棘突无叩、压痛, 双下肢直腿抬高试验90°阴性, 感觉、肌力无减退, 双侧跟腱反射、膝反射正常, 双侧Babinski征阴性。腰椎CT示: L4、5右侧隐窝见一环形高密度影, 大小约1. 6 cm × 1. 1 cm, 中心为低密度影, 外缘光整, 硬脊膜受压变形, 临近骨质无破坏 ( 图1a) 。MRI示:L4、5椎间隙平面右侧隐窝T1WI为低信号, T2WI为周边环形低信号、内为高信号卵圆形影, 界限清楚 ( 图1b) 。 手术治疗: 局麻, 俯卧位, 常规消毒铺巾。于L4、5棘突间右侧0. 5 cm处置入导针, 经C型臂X线机透视定位后, 以导针为中心取直切口, 长约1. 5 cm, 依次置入扩张管后置入工作通道, 清理后, 置入光源和镜头, 显露L4、5椎板上下缘及其间附着的黄韧带, 按肿瘤所致位置切除椎板、黄韧带, 显露硬膜和L5神经根, 见硬膜囊前外侧、L5神经根腹外侧有白色硬质肿物, 神经根无明显受压, 肿物约1. 5 cm × 1. 0 cm× 1. 0 cm, 不规则, 边界清晰, 与硬膜、神经根无粘连 ( 图1c) , 保护好硬膜囊及神经根, 用微型骨刀劈开后见其表面为软骨组织层、内为类松质骨组织 ( 图1d) , 蒂部位于L4下关节突尖部内侧, 分次切取部分肿物后 ( 图1e) , 再切除L4下关节突内侧大部。止血后关闭创口。病理检查示: 由表及深见骨膜、软骨、骨小梁组织, 符合骨软骨瘤 ( 图1f) 。术后患肢麻木消失, 1 周后出院, 1 个月后恢复工作。术后25 个月复查, 下肢麻木症状已经完全消失, CT检查示L4、5椎间盘略有膨出, 原肿瘤组织完全消失, 无明显神经根受压表现 ( 图1g) 。 术后腰椎结构切除术前处理 骨软骨瘤是常见的良性肿瘤, 多生长在四肢干骺端, 而发生于腰椎管内比较少见［1 － 2］, 由于发生位置隐蔽, 且早期无任何症状, 致诊断困难, 往往待肿瘤出现对神经根或脊髓压迫症状才就诊。因腰椎管内良性肿瘤极易压迫脊髓或神经根, 一经确诊, 应积极手术治疗, 传统术式治疗腰椎管内肿瘤通常采用开放式大切口, 腰椎结构破坏大, 从而对脊柱稳定性产生不同程度的影响, 本例采用后路椎间盘镜下椎管内骨软骨瘤切除, 术前与术中确定好肿瘤位置, 后路开窗+覆盖肿瘤的椎板扩大切除, 再从肿瘤四周把包绕肿瘤正常结构逐渐分离, 保护好临近硬脊膜与神经根, 骨刀劈开肿瘤, 分次切取瘤体, 蒂部位扩大切除, 直至完整取出。本例患者成功的采用后路椎间盘镜下切除肿瘤组织证明, 在后路椎间盘镜下微创的基础上更可准确有效地分离肿瘤组织, 保护椎管内神经等重要结构, 为椎管内肿瘤切除, 甚至组织活检提供另一有效途径。施行本术式注意事项: ( 1) 术者必须有熟练的后路椎间盘镜手术经验和熟悉的局部解剖知识; ( 2) 术前通过CT及MRI资料对肿瘤形态、部位、毗邻、蒂部位置等彻底了解, 做到心中有数; ( 3) 尽可能一次完整切除肿瘤, 但为了操作方便、视野 “开阔”、甚至为切取便捷可适当分次劈开肿瘤。