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建档立卡贫困人口慢性病病情告知书 （住址 乡镇 村 组）： 根据您自述身体状况，结合常规体格检查，您可能患有以下慢性病（选择打√）： （一）支气管哮喘（二）原发性骨髓纤维化（三）真性红细胞增多症（四）原发生血小板增多症（五）慢性肾炎（六）慢性肾功能不全(非透析治疗期)（七）强直性脊柱炎（1984年修订的纽约标准）（八）慢性肝炎（九）硬皮病/系统性硬化症（1988年美国风湿病学会推荐标准）（十）白塞氏病（贝赫切特病，1989年国际分类标准）（十一）自身免疫性肝炎（十二）多发性肌炎/皮肌炎（十三） 冠状动脉粥样硬化性心脏病（包括心梗、心绞痛）（十四）原发性高血压（十五）慢性风湿性心脏病（风心病）（十六）帕金森综合征（十七）重症肌无力（十八）糖尿病（十九）甲状腺功能亢进症（甲亢）（二十）甲状腺功能减退症（甲减）（二十一）活动性肺结核（二十二）类风湿性关节炎（RA）（二十三）慢性心衰（二十四）精神病（二十五）系统性红斑狼疮（二十六）脑血管意外后遗症（二十七）多发性硬化（二十八）颅内良性肿瘤 请您收集 1.半年前二级以上医院（含二级）住院资料；乡镇中心卫生院能确诊的病种，住院资料可适当放宽至乡镇中心卫生院;2.城乡居民社会保障卡或者有效身份证（户口簿）复印件一份；3.近期一寸免冠照片一张；4.经办机构要求的其他佐证材料 等资料交至