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慢性肝病的发病特点及病机探讨 慢性肝炎是指以现代解剖形态为基础的肝脏器官疾病。其主要特点是病史长、疾病趋势复杂、疾病多变。如果不治疗和误治，最终导致出血、腹部肿瘤和晚期肝肾疾病，属于临床难治性疾病之一。根据其临床表现与中医的胁痛、黄疸、“积证”、痰饮 (浊) 、“气满”、“肝癖”、湿阻、癥瘕、臌胀等病证相类似。笔者选择活血化瘀法为主治疗慢性肝病有血瘀证者, 每获良效, 现不揣简陋, 试述于下。 1 肝疾病的出血 1.1 中医病因病机 肝藏血而主疏泄、“体阴而用阳”, 与气血的生理联系及其病理变化密切相关。“气为血帅”、“血为气母”, 二者相辅相成, 保证了气血的环流不息、生化无穷。如果说“气行则血行”是生理表现的话, “气滞则血滞”则是病理性变化。现代医学的肝脏疾病有相当一部分类属于中医肝病的范畴, 或其病位主要在肝, 或其病因为七情内伤主要是与肝密切相关的情志病变, 或其病机为肝气郁结或肝脾同病、进而气血郁滞, 夹热 (火) 、夹湿、夹痰 (水) 。要言之, 属于气病及血、气血同病。 1.2 酒精性和非酒精性 慢性乙型肝炎的基本病机是正衰邪盛, 湿热未尽, 关键在瘀血, 病理实质是肝血瘀阻。自身免疫性肝炎主要病因情志失调、肝郁脾虚等, 主要病机为气郁与气虚;酒精性和非酒精性脂肪肝主要由于饮食 (嗜食肥甘酒赂) 、劳倦 (过逸) 等影响脾土运化、肝木条达……气的方向性改变与量、场的变化均可导致气的生理功能障碍, 气机不畅, 血滞而瘀, 久则致气血阴阳进一步失调, 肝肾亏损, 正气亏虚无力, 祛邪而正虚邪恋, 形成错综复杂、本虚标实之证。正虚主要为脾肾气虚、清阳不升;邪恋主要指湿热疫毒久稽不除, 造成病情迁延发展, 缠绵难愈, 转为慢性, 日久则全身各脏腑功能减退失调, 血行不畅, 瘀阻脉中, 形成血瘀证。 1.3 血样的治疗 慢性肝病与瘀血的正相联系已经成为医学界的共识, 现代医学研究还认为, 肝纤维化是一切慢性肝病的共同病理学基础, 常伴有炎症并可发展为肝硬化。当代肝脏病学术权威Scittl Friedman博士认为:“肝脏有慢性炎症, 就一定有肝纤维化病变!”肝纤维化是渐进性的、可逆性的, 故慢性肝病的积极、有效治疗是阻断病情发展的需要。美国Hans popper教授指出:“谁能阻止或减慢肝纤维化, 谁就能治愈大多数肝病”。循证医学证明, 活血化瘀的行气血、化瘀滞、通经络, 能改善肝脏血液灌流与微循环可以减轻肝细胞炎症、促进肝细胞再生、防止和逆转肝纤维化等功能。与叶天士的“初病气结在经, 久则伤血入络”和《血证论》的“一切不治之症, 总由不善祛瘀之故”颇为相通。 2 抗郁法 2.1 气阴阴气之理,则以和气营养 行气化瘀法为血瘀证的基本治法。在慢性肝病中主要用于慢性乙肝携带、慢性肝炎无黄疸型;肝纤维化、早期肝硬化肝功能代偿期、无严重并发症者。其症可见胁痛 (胀痛为主、时刺痛不移) , 胸闷喜太息, 嗳气不畅, 抑郁、情绪波动时症状加重, 舌淡紫, 脉见弦象。 “气滞则血滞”, 血滞则成瘀, 故化瘀必先行气, “气行则血行”, 不仅能恢复气血运行之常态, 更是治疗血瘀证治疗的突破口, 此亦为血瘀证的基本治法。本文所述八法中均需加入行气之品。因而行气化瘀治则, 贯穿于肝病治疗之全过程。即使肝病初期, 病在气分, 少量应用活血药也可起到舒畅肝络, 预防入血伤络的作用。 需要强调的是, 欲行气者, 务以疏肝为要, 因肝为风木之脏, 喜条达舒畅, 主疏泄, 助气机之升降和主藏血、动态调节血流量, 尤其在病理方面因肝失疏泄而气滞者更为常见。《血证论》谓:“肝属木, 木气冲和条达, 不致遏郁, 则血脉得畅”。可以极端地认为:疏肝即是理气, 理气即是疏肝。 2.2 气阴阴气,阴血之则“养血” 益气化瘀法适用于气虚血瘀之证。在慢性肝病中主要用于慢性肝炎 (无黄疸型或黄疸较轻) ;早期肝硬化肝功能代偿期、或轻度失代偿无严重并发症;中度以上脂肪肝等且体质较差、消化功能低下者。其症可见胁痛隐隐不休、刺痛不移, 倦怠乏力, 短气懒言, 舌质黯淡有齿痕、或有紫气、瘀斑、脉虚涩。 气主煦之, 血主濡之。营血行于脉中、赖气之推动而布周身。气充血旺, 则脉络充盈、环流不息;气虚不足以则血行不畅而留瘀。瘀血既成, 当以活血为要, 然“治病必求其本”, 肝病血瘀本于气虚当重在补气, 补气利于化瘀, 初期重用补气即可化瘀 (仍属化瘀治法) 。益气必须健脾, 因脾为后天之本、气血生化之源, 补气益气之方药如四君、参、芪为治气虚之上品, 但长期治疗, 健脾是关键 (四君本为健脾益气之剂) !临床上, 慢性肝病均有不同程度的脾虚兼症, 故益气化瘀法离不开健脾助运。 气属阳, 气虚进一步发展可致阳虚、气虚血瘀可加重至阳虚血瘀;或湿毒损阳, 阻滞气机, 亦常导致阳虚血瘀;