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康复科病历书写规范 * 入院诊断 病因（脑梗塞；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫） 功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征） 合并症 * 脑外伤康复 现病史内需要记录： 受伤原因及时间，头部着力部位； 有无头痛、呕吐及意识状态； 有无抽搐、大小便失禁及五官出血； 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。 * 专科检查内记录 脑高级功能、头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。 * 入院记录 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如： 双下肢活动受限六月余。 四肢活动受限伴二便障碍六月余。 * 现病史： 造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向； 高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折； 肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理； 脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程； 大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助，排便频次）； 呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。 * 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。 * 既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 * 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。 * 体格检查——一般检查 T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部（有无粪块）； 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； 肛门、外生殖器有无畸形。 * 体格检查——专科检查 脊柱：有无畸形、红肿、触压痛； 球-肛门反射（肛门反射）； 骶部感觉、运动； 肢体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动；3个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力； 肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）； * 被动关节活动范围（PROM） 肌张力（损伤平面以下，双侧） 双侧腱反射、阵挛； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（改良Barthel指数）； 情感评定（SDS、SAS）； 膀胱容量测定 * 实验室及器械检查 脊柱脊髓影像学检查 * 入院记录 由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； 应简明扼要，重点突出。 * 主诉： 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间 * 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括： 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； 与疾病相关的主要并发症； 发病后临床诊疗经过及结果； 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； 患者就诊目的； 睡眠、饮食等一般情况的变化； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 * 与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。 * 既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史； 预防接种史； 手术史、外伤史、输血史； 药物过敏史等。 * 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。 婚育史，女性患者的月经史。 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。 * 体格检查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写，包括： 营养发育，神志、精神、