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医疗与护理文件的书写 第十八章 医疗与护理文件的书写 1.掌握：住院病历、出院病历的正确排序；医嘱的种类；医嘱处理的注意事项。2.熟悉：医疗和护理文件书写的原则及管理要求。3.了解：医疗和护理文件书写的主要性；病区交班报告书写顺序及要求。4.具有：正确处理多种医嘱、正确绘制体温单及书写其他护理文件的能力。学习目的 第一节 医疗与护理文件的统计和管理 （一）统计的意义提供信息提供教学与科研资料 提供评价根据提供法律根据一、医疗护理文件的统计 （二）统计的原则及时精确完整简要清楚 管理要求排列顺序二、医疗护理文件的管理 第二节 医疗与护理文件的书写 一、体温单二、医嘱单三、出入液量统计单四、尤其护理统计单五、病区交班报告六、护理病历 用于统计患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等。住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最背面一、体温单 表18－1 体 温 单（范例）姓名 刘×× 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 眉栏40～42℃间34～40℃间底栏 用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目；填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其他6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。 “住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院；用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表达，依次填写到14天为止。 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用二十四小时制。 王××外科三363811262023.7.678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间的填写 王××外科三363811262023.121.12345891011121314手术于九时十分4140术时间的填写 体温曲线的绘制口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○”相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接体温不升时，可将“不升”二字写在35 ℃ 线如下 物理降温半小时后测量的体温以红“○”表达，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连；体温若与上次温度差别较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”（verified，核实）。 物理降温的绘制·····○×·×····○···×× 脉搏曲线的绘制用红“●”表达，相邻脉搏用红线相连，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。 脉搏曲线的绘制·····················○·····○···○· 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制脉搏曲线的绘制脉搏短绌时，心率用红“○”表达，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满 脉短绌的绘制 呼吸曲线的绘制也能够用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表达，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开统计，每页首记呼吸应该统计在上方；使用呼吸机的患者以黑笔画 呼吸的填写16181716181616 用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字统计，免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”，灌肠符号用“E”表达，12/E尿量：记前一日的总量出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量 大便次数10※1/E0/E12/E1 体重：以kg计算填写，新入院应记，每七天统计一次身高：以cm计算填写，新入院应记血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每七天至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后；其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如统计管路情况等； 血 压10※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620202348.5120/85115/80 120/80 其他10※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620202348.5120/85115/80 120/80 二、医嘱单医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的根据。 涉及日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）、多种治疗、