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2023冠脉分叉病变的介入治疗策略 冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗领域的难点和重点，随着我国冠心病介入的发展，近年来冠状动脉分叉病变介入治疗越来越成为关注的焦点；与其他类型的冠脉病变相比，冠脉介入治疗分叉病变的技术难度较大，本文就冠状动脉分叉病变的介入治疗策略做一整理。 01冠状动脉分叉病变的流行病学 冠状动脉分叉病变，是指冠状动脉狭窄毗邻和/或累及重要分支血管的开口。血管分叉处由于血流涡流及切变力的增加，容易发生动脉粥样硬化。而因病变累及主支血管和/或分支血管的部位不同以及不同的狭窄程度，故在临床冠心病的介入诊疗工作中，可以见到不同类型的分叉病变。据统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15%-20%,在临床中比较常见。 02分叉病变关键解剖结构和分型 冠状动脉分叉段包括近端主支血管（MV）、远端MV和一根侧支（SB）0冠状动脉以分形方式分裂，分支的直径与最小工作负荷的物理原理相关，以获得对下游区域的最大需求供应。基于此生物学原理，冠状动脉会出现分叉，导致分叉段的近端MV和远端MV之间的血管直径出现差异，这种现象在SB分出后最为普遍（图1）。 ①根据主支和边支成角大小：分为丫型（夹角70。）和T型（夹角70°）; ②根据纵向斑块分布，分为：Sanborn分型、Lefevre分型、Safian分型、Duke分型、Medina分型（图2）和Movahed分型； ③根据纵向横向分布：陈氏分型。 图2分叉Medina分型 （A）从左到右为分叉病变从最重到最轻排列 （B）适用于三叉病变的Medina分型 03分叉病变的介入治疗策略 1.需要保护的分支 表1分支闭塞风险分型 解剖特征分支闭塞导丝通过闭塞推荐分支保护 解剖特征 分支闭塞导丝通过闭塞推荐分支保护 风险 血管的技术难 度 发出分支的主血管无病变，但球 囊扩张时分支可能有一过性闭 塞 低风险＜ 1% 低 不需要 发出分支的主血管有病变，但是 分支无病变 中度风险 1%-10% 低-中度 可能需要，取决于血 管直径与供血范围 分支血管病变狭窄＞50% 局）风险1 4%-35% 高 必须 表2是否需分支保护 .分支血管直径＞2.0mm,分支血管狭窄＞50%,分支血管从病变主血需要分支保管发出；真分叉病变如果不保护分支闭塞率高而再挽救率低。 护 2.分支血管直径＞2.0mm,二分支血管开口正常。尽管分支闭塞后开通 率高，此类血管的保护是有必要的 .分支血管正常，发出分支的主血管无病变，尽管可能球囊扩张时会出现一过性闭塞，其闭塞风险仍很低。 可能不需要 .分支血管直径＜1.5mm,CABG不会对其进行旁路血管移植。 分支保护 .分支血管供血心肌仅存在少量存活心肌； .孤立性分支血管狭窄，通常不需要保护主血管。 2.边支保护策略 ①导丝保护 单纯保护导丝，在边支血管闭塞或严重狭窄情况下，只能起到路标的作用，因此边支保护导丝技术，只有配合球囊保护技术，可以将边支的保护做到最大化。分支闭塞风险高的分叉病变，不建议单纯导丝保护技术。 ②球囊保护 这种技术可以减少处理主支病变导致的分支血管管腔丢失，保护分支血流并降低分支闭塞风险。对于直径较大开口严重病变或者主支扩张后斑块移位严重的病变，倾向于采用该技术。 审慎采用边支球囊预扩张技术，预扩张球囊的直径和长度都应该根据分支病变特点谨慎选择，以减少夹层的发生。 .球囊和支架选择 表3分叉病变球囊和支架选择策略 球囊 分支支架（PS） ①球囊导管外径较小、 ①PS策略必须配合分支保护技术，球囊拘禁（JBT）技术是 通过能力强 理想方法； ②最后扩张使用非顺应 ②PS策略一个重要原则是尽可能少地干预分支，因此不推荐 性球囊以充分开放网孔 常规扩张侧支(SB)开口； ③对吻扩张使用胴质Z ③对于左主干分叉病变，PS策略仍然是首选，MB和SB均 性球囊以实现支架整形 十分重要，任何一支闭塞均可能引起严重后果，应当更加谨 慎地实施 .支架植入方式 ①单支架：支架跨越(Cross-over); ②单或双支架：必要时(Provisional)支架术； ③双支架：V支架术、同时对吻支架(SimultaneousKissingStents,SKS术)、T支架术、挤压(Crush)支架术、裤裙(Culottes,或裤型Trousers)支架术以及各种变型; ④双或三支架：裙(Skirt)支架术，已少用; ⑤三支架术：Y支架术，已不常用。 小结 对于分叉病变的PCI策略，要个体化选择最优的治疗策略。而对于复杂的分叉病变，必要时应用边支支架，优化治疗的关键技术重点在实际面对不同类型的分叉病变患者时，临床医生仍需个体化制定手术策略，以确保取得良好效果，改善患者预后情况。 参考文献： AlbieroR,BurzottaF,LassenFJ,etal.Treatmen