围手术期管理质量考核记录表_2621.docxVIP

XX市中医医院 围手术期管理质量查核记录表（2018年版） 科室：患者姓名：住院号：手术名称：手术分级 医师：麻醉师：检查者:检查日期:年月日 查核结果 查核项目查核内容 是否 规范 存在问题 ★手术同意书（署名、手术名称规范、替代方案及风 险见告） 术中扩大或更改手术范围同意书 知情见告★麻醉同意书（署名、替代方案） ★输血治疗知情同意书（署名、输血前检查、输血项 目与见告项目符合） 高值耗材、特殊检查、特殊治疗知情同意书 术前检查（血惯例、血糖、凝血功能及血型、感染性 指标、肝肾功能、心电图、胸片等）完善 术前评估★患者耐受手术风险评估（有关内科归并症、会诊及 术 有关记录、病程记录及术前小结评估、手术风险评估 前 记录） 首次病程录术前达成（记录时间、诊断、鉴识诊断及 诊断计划规范） 医疗文书★术前议论术前达成（参加人员、风险及替代方案、 合格主持人建议明确、手术名称及人员确定） ★术前小结（手术名称、手术指征、手术风险见告及 评估、主刀术前看过病人） 手术审批 按医院规定进行手术审批(其中重要手术、非计划手 术、会诊手术医务科审批备案) 术前术后★手术前一天达成术前访视病人，患者承受麻醉风险 麻醉访视评估 患者身份辨别制度 患者安全 目标 手术部位表记制度 手术安全核查制度 术 中 手术及麻 手术医师权限与其资质、能力切合 醉医师授 麻醉医师权限与其资质、能力切合 权管理 知情见告★术中扩大或更改手术范围同意书（术中讲话） 精选 术中术后输血记录、输血评估评论记录 术后首次病程记录 医疗文书 合格 ★手术记录 术 后 术后查房 ★标本已送检标本办理 活检报告进入病历 入院交流（首程、病程记录体现） 术前交流（术前上级医师查房、术前议论、术前小结 医患交流 内容体现） 个体化 其 术后交流（术后主刀医师及上级医师查房、术后病程、 他 出院前病程、出院记录体现） ★Ⅰ类切口手术预防应用合理抗菌药物 非Ⅰ类切口应用抗菌药物合理 单否项 共计 不规范项目共计 1、评论方法：上述项目核计不规范数。其中标★的为单否指标，缺任一项即视为围手术期质量 不合格，扣款100元/例；所有项目出现5项及以上不规范视为不合格，扣款100元/例，每增 加1项不规范，加扣10元。 2、根据检查病例数，分别累计科室和个人围手术期管理质量合格率;并同时计算单项指标合格 率(如术前惯例检查达成率,术前风险评估有效达成率,术前议论有效达成率,手术分级和审批 (备案)有效管理率,手术安全核查达成率等等)。 精选