儿童重症肺炎判定标准、发病机制、病原学特征、早期预警、早期管理决策及干越措施.docVIP

儿童重症肺炎判定标准、发病机制、病原学特征、早期预警、早期管理决策及干越措施 重症肺炎判定标准 根据临床表现、肺部病变范围、有无低氧血症及肺内外并发症表现等评估肺炎严重度。 有一下任何 1 项者均视为重症肺炎： 一般情况差； 拒食或脱水症； 意识障碍； 呼吸频率（RR）明显增快（婴儿 RR 70 次/min 或年长儿 RR 50 次/min）； 中心性紫绀； 呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）； 多肺叶或 ≥ 2/3 单侧肺受累； 胸腔积液； 脉搏血氧饱和度 ≤ 0.92（海平面）； 肺外并发症等。 重症肺炎发病机制 儿童重症肺炎的发生与病原微生物的毒力和数量以及宿主的免疫反应有关。重症可因气道黏膜的严重炎症水肿、腔内大量渗出而出现不完全或完全阻塞，引起肺气肿或肺不张，继发低氧血症及高碳酸血症。 呼吸性细支气管和肺泡及间质的广泛受累主要引起换气功能障碍，以低氧血症和发绀为主。气道黏膜和（或）肺实质亦可因毒素损伤或血管栓塞而发生坏死，引起坏死性肺炎、肺脓肿或脓胸等并发症。病原体可触发免疫应答引起过强的呼吸道和（或）全身炎症反应，引起脓毒症、ARDS、多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等全身并发症。?? 重症肺炎病原学特征 （1）细菌感染：细菌性肺炎重症率较高，革兰阳性球菌感染常进展为崩溃性感染，合并脓毒症、脓毒性休克等；阴性菌感染则常以脓毒性休克为首发症状，易被忽视。 （2）病毒感染： （3）肺炎支原体感染：重症肺炎支原体肺炎常出现临床表征退而复现，可合并肺内外多系统损害。 （4）真菌感染重症感染：需高度警惕免疫功能缺陷等基础疾病的存在。 早期预警 包括临床表征预警、分子标志物预警、胸部影像学预警及临床评分模型预警。 临床评分预警模型可以应用于重症肺炎疗效及预后评价。共识给出 4 种不同评分系统：PEWS、mPIRO、Williams 患儿重症肺炎预后预测模型、PERCH 研究的评分使用建议。 早期管理决策 包括基层医疗机构转诊上级医院指征、上级医院收住院指征、收入重症监护室治疗指征。以上各指征需根据患儿症状、体征、年龄及病原体、患儿是否存在或潜在基础疾病等综合评估收治不同的场所。 基层医疗转诊上级医院指征：1）治疗 48 h 症状无改善或一度改善后又恶化者；2）疑为特殊感染或合并特殊感染，需要进一步明确病因者；3）病情严重、有多重耐药菌感染风险的肺炎；4）存在基础疾病或潜在基础疾病或重症肺炎发生相关因素者；5）PEWS 评分 1 分但 3 分；6）符合重症评估指标任一项、且家长不能清楚描述病史者。 上级医院收住院指征：符合以下任一条标准者收入院治疗1）超高热或持续发热 3d；2）出现呼吸频率增快和低氧血症；3）可疑细菌感染，年龄在 3～6 月龄以下；4）可疑或确认病原为毒力强的细菌，如 MRSA；5）有基础疾病者或潜在基础疾病者；6）病情短期内进展者（包括影像学）；7）喂养困难或有脱水征象者；8）家庭不能提供充分观察、治疗及随访者；9）PEWS 评分 3 分 但 6 分。（3）收入重症监护室治疗指征：具备以下任 1 条者1）呻吟或意识改变； 2）呼吸急促（除外发热、哭吵等因素影响，婴儿 ≥ 70 次/min，年长儿 ≥ 50 次/min）且有呼吸窘迫者； 3）频繁呼吸暂停或慢而不规则的呼吸，伴或不伴 PaCO2 升高； 4）严重的低氧血症（海平面 SaO20.90 或 PaO2/FiO2 低于26.6kPa）； 5）出现休克或心功能不全表现； 6）PEWS 评分 6 分 早期干预决策 （1）气道管理：保持气道通畅，有黏痰壅堵时，可予雾化祛痰药、湿化气道后给与吸痰处理。当出现急性严重通气功能障碍，则需通过支气管镜介入排除内生性分泌物堵塞气道所致，快速廓清气道分泌物 （2）氧疗：有重症风险者保证气道通畅下应给予吸氧，包括鼻导管、面罩、头罩给氧和经鼻高流量氧疗。鼻导管给氧时，氧流量通常 1～2 L/min，面罩给氧氧流量通常为 4～6 L/min，头罩给氧时，氧流量一般在 5 L/min 以上。根据低氧血症及病情的严重程度，选择合适的氧疗方式。需注意若短时间（2～4 h）病情无改善，应及时给予气管插管行有创呼吸支持治疗。 （3）针对病原治疗 1）怀疑细菌性肺炎 三代头孢联合大环内酯类；怀疑阳性球菌感染，推荐糖肽类抗生素和利奈唑胺；有 A 群链球菌感染可能，推荐大剂量青霉素、阿莫西林、头孢曲松、头孢噻肟等；怀疑 MSSA，推荐苯唑西林或氯唑西林或者 1、2 代头孢菌素，必要时万古霉素. 2）重症支原体肺炎 若考虑重症支原体肺炎可能性大、有坏死性肺炎倾向，推荐静脉用头孢曲松或头孢噻肟联合阿奇霉素。