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多囊卵巢综合征的发病机制 多囊卵巢综合征（cpos）是一种由丘脑底部、垂体和卵巢之间的激素分泌关系异常引起的慢性排卵功能障碍引起的。其主要表现为不排卵、高雄激素血症、高胰岛素血症、肥胖等, 是一种表现复杂的综合征。由于PCOS的病因、发病机制以及规范的治疗尚无定论, 故本病也成为妇科领域中讨论的热点与难点问题。笔者在10余年的临床实践中, 受“天癸既行, 皆从厥阴治之” (金元·刘河间《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》) 及“女子以肝为先天” (清·叶天士《临证指南医案》) 等古训的启发, 参合现代医学理论, 从肝气郁结立论辨治本病, 取得较为满意的临床效果。现不揣浅陋, 将管窥之见略述于次, 以求证于同道。 1 化气郁,化火犯肝 PCOS的临床表现除月经失调或闭经、不孕外, 还常有一些特殊体征, 如多毛、肥胖、皮肤粗糙、面部痤疮、双侧卵巢囊性增大等等。笔者认为, 这些临床特点都与肝气郁结、肝经郁火有关。 肝为藏血之脏, 主疏泄, 调节月经;喜条达而恶抑郁。PCOS发病多为青壮年妇女, 正是女子一生中对家庭、对社会承担责任最重、付出最多的阶段, 尤其是当今社会竞争激烈, 此阶段女子不仅易于因七情不遂而伤及肝脏, 导致肝气郁结, 也可由于其它诸多病因而“因病致郁”。如肝气郁结不能得到及时治疗, 疏泄失职, 则可导致经闭不行。《万氏女科·经闭》云:“忧愁思虑, 恼怒怨恨, 气郁血滞而经不行。”此之谓也。由于人体是一个有机的整体, 故当肝失疏泄、气机不畅时, 还能引起他脏的病变。如肝气横逆, 则脾胃受制, 运化失司, 湿聚痰盛, 故PCOS常见体胖壮盛;肺居上焦而合皮毛, 若肝气郁滞化火犯肺, 则肺之郁蒸腾颜面, 表现为面部痤疮, 毛发浓密;肝肾同居下焦, 肝血肾精同源互补, 所以肝失疏泄、气郁日久, 化火灼伤肝阴进而可损伤肾阴、肾阳, 这也是本病患者临床表现每有肾虚见证的重要原因。总之, PCOS在发病过程中虽可表现为肝、脾、肾等多脏器的功能失调, 但其最基本的病理变化仍在于肝气郁结。诚如《读医随笔》所言:“凡病之气结、血凝、痰饮……虚损, 皆肝气不能舒畅所致也。” PCOS患者常因闭经或不孕就诊。有研究表明:重度精神紧张妇女, 无排卵性闭经极为常见。过度焦虑或抑郁可以通过下丘脑—垂体—卵巢轴而影响激素水平, 激素水平的改变则可导致不孕症的发生。而在不孕症妇女中, 焦虑发生率为78.1%, 抑郁发生率为46.8%, 都明显高于正常育龄妇女。根据七情以肝为先的观点, 这些现代医学研究的结果恰恰从另一个侧面为从肝气郁结立论辨治PCOS提供了理论支持。 2 见表1:肝神经营养 自《内经》始, 历代医家对月经病的诊治重肝者众, 近代医家朱南山亦云:“治经肝为先, 疏肝经自调。”PCOS临床症状包括范围虽广, 但最主要为月经失调以及因月经失调而引起的不孕。既然肝气郁结是PCOS的始发病因, 那么, 治肝调肝在本病的治疗中也就显得尤为重要。且“肝司血海”, 藏血而调节血量, 故调肝又以疏肝养肝为主, 疏肝使肝气条达, 养肝使肝阴充足, 血海因之蓄溢有常。 然而, “经水出诸肾”, 肾主闭藏, 肝主疏泄, 肝肾协调方能使月经定期藏泻。基于“肾主生殖”及“乙癸同源”的理论, 治疗PCOS虽应强调调肝为重, 但也不可忽视补肾。事实上, PCOS临床所见多为虚实夹杂之证, 肝气郁结虽为始发病因, 但肝郁日久, 疏泄失常, 常使肝阴亏损, 子令母虚, 进而可导致肾阴不足, 因阴虚又可及阳, 故肾阴虚与肾阳虚的见证在PCOS的病程中都可夹杂出现;另一方面, 因肝木肾水, 乙癸同源, 母子相生, 肝的疏泄条达功能须依靠肾水的涵养, 肾阴不足, 水不涵木, 又会进一步加重肝郁之症, 从而形成恶性循环。故此, 在制定PCOS的治疗模式时, 不但要强调调肝为重, 还应重视肝肾并治。根据其病理机转, 或疏肝理气兼滋肝肾, 或温阳益肾、理气活血。由于在一个月经周期中, 冲任血海有先充盈后溢泄的特点, 结合阴阳转化的调周理论, 具体遣方用药时, 在辨证论治的基础上, 尚须注意月经初期酌情偏重于滋阴补肾, 月经后期适当增加温阳疏肝之品。 以补肾为主的中药可以达到调节生殖内分泌系统的功能, 促进排卵恢复的目的, 这一论点早已被大量的临床实践所证实。许多临床研究也表明:疏肝益肾方剂可通过补肾及调养气血使PCOS患者下丘脑—垂体—卵巢轴的功能得到调整恢复, 从而达到恢复排卵及促进孕卵着床受孕的目的, 其排卵率可达76%。这也说明了肾主生殖、肝主疏泄条达的功能中, 都包含了对卵巢排卵和卵子运行的制控作用, 疏肝益肾是治疗PCOS不可或缺的法则。 3 治疗上的和药 由于人是一个机体, 不是一个模式, 故治疗本病仅仅依靠调肝益肾还是不够的。PCOS临床虽多肝郁肾虚表现, 但也不乏