教学查房教案-急性阑尾炎.doc

住院医师教学查房记录表 科室 胃肠外科 主持教师 刘世君 职称 主任医师 时间 2019-01-15 患者姓名 乔彦博 床号 21 住院号 362676 诊断 急性阑尾炎 参加人员 张灿来、孟繁春、马杰、林均凯、孙大伟、张风辉、杨金辉规培医师 查房内容摘要：（包括汇报病例、指导病例、问诊及重点查体、讨论与提问，讲解与小结等） 杨金辉规培医师汇报病历：患者乔彦博，男，15岁，因持续性右下腹痛7小时于2019-01-15入院胃肠外科。既往史。现病史、个人史、家属史等无特殊。入院专科查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，肝脏肋下未触及，右下腹压痛，麦氏点著，无反跳痛，Murphy征阴性；腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音弱，未闻及血管杂音。入院诊断：急性阑尾炎。完善必要辅助检查，急诊在全身麻醉下行腹腔镜下阑尾切除术。手术顺利，术后给予抗炎治疗，以及临时补液对症治疗，现术后第二天患者病情稳定。 刘世君主任医师（手术者）：点评病例：该患者因持续性右下腹痛7小时入院，入院后完善B超检查示急性化脓性阑尾炎，结合患者病史、查体，诊断为急性阑尾炎。急性阑尾炎为我科常见疾病，首选手术治疗。完善术前准备，除外手术禁忌症，急症在全麻下行腹腔镜下阑尾切除术。术中探查见阑尾位于盲肠内侧位，长7cm，直径0.8cm，充血肿胀，术中探查腹盆腔其余脏器未见异常。确诊为急性阑尾炎，顺利手术切除阑尾。 刘世君主任医师分析病例并提问：急性阑尾炎为普通外科常见疾病之一，发病率高，对于阑尾炎诊治，应以手术治疗为主。典型的阑尾炎常表现为转移性右下腹痛特点，可伴有发热、恶心、呕吐等症状，血常规等检查可有白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。腹痛在没有明确诊断之前不可随便用止痛药。早期诊治，病人多可短期内康复，死亡率为0.1%一0.2%；如果延误诊断和治疗可引起严重的并发症，甚至造成死亡。阑尾一端与盲肠相通，长约6～8cm，管腔狭小，仅0.5cm左右。阑尾壁有丰富的淋巴组织，这就构成阑尾极易发炎的解剖基础。这种解剖特点，也容易使阑尾发生梗阻，约70%的病人可发现阑尾腔有不同原因的梗阻。急性阑尾炎的炎症消退后，可以在阑尾形成瘢痕性狭窄，容易导致炎症反复发作。典型阑尾炎有下列一些症状：右下腹疼痛、恶心、呕吐、便秘或腹泻、低烧、食欲不振和腹胀等。诊断：通常结合症状、查体、及CT等辅助检查。提问李洪涛医师：阑尾炎的鉴别诊断，回答：卵巢囊肿扭转、输尿管结石、溃疡病穿孔、淋巴结炎等。总结治疗方案：单纯性急性阑尾炎采用非手术疗法，慢性阑尾炎通腑阑尾方保守治疗，多数病人可治愈，但遗有慢性炎症或管腔狭小者易于复发，所以急性阑尾炎一旦诊断明确，仍应急诊手术将病变的阑尾切除。妊娠期因盆腔充血，阑尾炎症发展更快，所以也应及时手术。诊断不明者，若病人有局部腹膜炎表现或全身感染证明显，也应开腹检查，以免延误治疗。术中若发现阑尾无急性炎症表现，则应探查有无其他急性病变。病人就诊时若阑尾炎已形成周围脓肿，应先行非手术治疗，脓肿吸收后，过3个月或半年再切除阑尾。 主持教师： 刘世君 记录者：马杰