文志勇常用药物在肾功能不全患者中的使用.pptxVIP

珠海市人民医院 – 临床药师 – 文志勇 常用药物在肾功能不全患者中的合理使用 肾功能估计 改善全球肾脏病预后组织《2023KDIGO慢性肾病评估与管理临床实践指南》： Cockroft–Gault公式： 肾功能估计 2023KDIGO慢性肾病评估与管理临床实践指南 CONTENTS 目 录 01 02 03 抗凝药物 降糖药物 降尿酸药物及抗痛风药 04 05 06 抗生素 降压药物 调脂药 第一节 抗凝药物 1.1新型口服抗凝药物 抗凝药物 抗凝药物 2023+EHRA实践指导：房颤患者应用非维生素K拮抗剂口服抗凝药 1.1新型口服抗凝药物--非瓣膜性房颤 2023AHA房颤管理指南推荐可考虑使用阿哌沙班2.5mg bid(IIa,B) 2023 AHA/ACC/HRS房颤管理指南 抗凝药物 1.1新型口服抗凝药物--肾功能不全患者肾功能监测频率 根据肾功能情况制定监测频率： CrCl 60 ml/min 每12个月监测1次， CrCl 30～60 ml/min 每6个月监测1次， CrCl 15～30 ml/min 每3个月监测1次。 2023非瓣膜病心房颤抖患者新型口服抗凝药的应用中国教授共识 抗凝药物 1.1 新型口服抗凝药物--VTE预防 利伐沙班 10mg qd CrCl30ml/min禁用 阿哌沙班 2.5mg bid CrCl15ml/min禁用 达比加群酯 150/110mg bid CrCl30ml/min禁用 艾多沙班 60mg qd 30~50ml/min 30mg qd, CrCl30ml/min禁用 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国教授提议(201 5) 抗凝药物 1.1 新型口服抗凝药物--VTE 治疗 有关临床试验排除了CrCl30ml/min的患者 ，不推荐使用。严重肾功能衰竭(肌酐清除率30ml/min)、肾功能不稳定或出血风险高的患者，肝素(UFH)可能更合适。 2023年肺血栓栓塞症诊治与预防指南 2023+ESC共识：急性深静脉血栓形成的诊疗和管理 2023+ESC／ERS指南：急性肺栓塞的诊疗和管理 抗凝药物 1.2 注射用抗凝药物 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国教授提议(201 5) 药物 常规用量 CKD用量 普通肝素 PCI 前：60~70IU/kg iv(最大5000IU)，12-15IU/kg/h ivdrip, PCI时70~100 U/kg iv,根据APTT调整 无调整 低分子肝素 预防：4000IU皮下注射，qd 治疗：100 IU/Kg q12h 依诺肝素：CrCl15-30ml/min预防剂量：每日 2000IU；治疗剂量：每日 100 IU/Kg。 那曲肝素钙（速碧林）不推荐用于30ml/min的患者。 磺达肝癸钠 2.5mg qd CrCl 20~50ml／min的患者中，给药剂量应减少至1.5mg，每日一次，20ml/min禁用 第二节 降糖药物 降糖药物 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国教授共识(2023年更新版) 达格列净 国内阐明书禁忌证：CrCl＜45 ml/min。 美国阐明书如下： 降糖药物 二甲双胍 禁忌证：CrCl＜45 ml/min。 肾功能不全患者 3a 级（CrCl 为 45～59 ml/min），需要调整剂量：一般起始剂量 500 mg 或 850 mg，1 次/d，最大剂量 1000 mg/d，分 2 次服用。 2023 年 ADA 指南 CrCl＞45ml/min的 患 者 无 需 调 整 剂 量 ，CrCl 为 30～45 ml/min需评价风险与收益，禁用于 CrCl＜30 ml/min. 造影检验：造影CrCl＞60 ml/（min·1. 73 m2）患 者，检验前停用， 48 h 后且仅在再次检验肾功能无恶化的情况下才干够恢复服用。 45～59 ml/（min·1. 73 m2， 造影前48 h停用， 48 h 后且仅在再次检验肾功能无恶化的情况下才干够恢复服用。 降糖药物 二甲双胍临床应用教授共识（2023年版） 第三节 降尿酸药及抗痛风药 降尿酸药及抗痛风药 降尿酸药物： 黄嘌呤氧化酶克制剂 别嘌醇：高尿酸血症和痛风一线用药。提议用药前检测HLA-B5801基因。CKD1-2期起