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第 PAGE 页 共 NUMPAGES 页 (改版)新冠疫苗接种知情同意书 【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、 人群普遍易感的新发传染病。 人感染新冠病毒后， 常见临床表现有发热、乏力、 干咳等。 多数患者预后良好， 少数患者病情危重。 重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、 脓毒症休克甚至死亡。 目 前疫情已蔓延至全球， 对全球公众安康构成严重威胁。 【疫苗】本次使用的上市疫苗为北京生物制品研究所有限责任公司消费的新型冠状病毒灭活疫苗， 接种后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力， 用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。 基于已经完成的疫苗免疫原性和平安性临床研究数据， 提示该疫苗可能具有潜在的临床应用价值。 紧急接种对象及剂次： 18-59 岁易感人群。 共接种 2 剂， 两剂间隔 2-4 周。接种剂量及途径： 上臂三角肌肌肉注射， 每次 0.5ml。 【不良反响】 疫苗临床试验数据显示， 接种疫苗后 0～28 天内发生率最高的不良反响为疫苗接种部位细微疼痛， 发生率为 19.35%； 其次为乏力， 发生率为 5.91%； 其余发生率≥1%的主要有腹泻、 头痛、 发热、 肌肉痛、 恶心/咳嗽、 疫苗接种部位肿胀、 红晕等。 未出现严重不良反响。 此外， 既往在其他冠状病毒疫苗的动物实验硏究中发现， 接种疫苗后再次感染病毒时， 病毒所致疾病岀现加重现象。 本疫苗已完成的大动物实验及/I-II 期人体临床试验中尚未观察到以上现象， 是否也存在上述平安性问题尚不能确定。 【禁忌】 以下情况严禁使用本疫苗： 〔1〕 对本品中的活性物质、 任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者， 或以前接种本疫苗出现过敏者； 〔2〕 严重慢性病、 过敏体质者。 【考前须知】 〔1〕 属于严重过敏体质， 既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反响， 或初次接种本疫苗出现过敏者， 严禁接种本疫苗； 〔2〕 有以下情况者慎用： 家族和个人有惊厥史者、 患慢性疾病者、 有癫痫史者、 过敏体质者； 〔3〕 新冠肺炎既往感染者或核酸、 抗体检测阳性者； 严重慢性病或慢性病急性发作期患者， 药物不可控制的高血压者； 患有惊厥、 癞痫和进展性神经系统疾病史者； 患有血小板减少症者或者出血性疾病患者； 正在承受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者， 均不合适接种本疫苗； 〔4〕 注射人免疫球蛋白者应至少间隔 1 个月 以上接种本疫苗， 以免影响免疫效果； 〔5〕 承受注射者在注射后应在现场观察至少 30 分钟； 〔6〕 由于个体差异， 极少人可能发生严重过敏反响， 如遇如心慌胸闷、 气促气喘、 头疼呕吐等不适病症， 应及时告知接种医生， 并到医院就诊。 以下人群接种本疫苗尚无临床试验数据。 请明确是否存在以下情况： 请认真阅读以上内容， 对告知内容理解并同意接种， 请签字确认！ 受种者签字： 接种医生签字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日