康复科病历书写要求.docxVIP

痊愈医学科有关医疗文书书写要求如下： 一、入院记录书写要求和格式 （一）患者一般情况包括姓名、地址、性别、年纪、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时 间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。（地址要详细到门牌号）。 （二）主诉是指促进患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。 （三）现病史：应围绕主诉。表达致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。包括： 1.发病情况：记录发病时间、地址、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、持续时 间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（功能障碍的内容、性质及程度）。 3.陪伴症状：记录陪伴症状，描绘陪伴症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详尽 经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 6.发病以改平时生活活动能力（ADL）描绘，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如 厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染 病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长久居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等喜好，职业与工作条 件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者向来生活和工作环境、 职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情 况、喂养情况、生长发育情况等。这部分履行的结果关于ICF的应用能提供资料。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、成婚年纪、配偶健康状况、有无儿女等。女性患者记录初潮 年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史：父亲母亲、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者近似疾病，有无家族遗传倾 向的疾病。 （六）体格检查应该按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况， 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）， 腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。 （七）专科情况应该根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现症状和体征不 必填写,一律用斜杠在空格处关闭,不能漏项。如骨科患者不出现神经系统疾病的特点则不填 有关项目。详细说明如下： 1、“高级脑机能”及“颅神经”处按次填写； 2、“运动”项下“肌张力”处：对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写。 3、“运动”项下“肌力”处：自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力情况进行文 字描绘，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、踝背伸等肌力。关于周围神经的病 损，要按肌群详尽填写。 4、“运动”项下“关节活动度”处：对患者各个关节活动情况自行描绘，如颈椎、肩关节、 肘关节、髋关节、膝关节等。 5、“运动”项下“骨科其他情况”处：如波及到骨科其他检查内容，如颈椎、腰椎、躯干、 四肢等特殊检查方式，可在此处文字描绘，如颈椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、直腿抬高 试验、“4”字试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、Tinel征、Thomas征等内容。 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病有关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺 序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应该写明该机构名称及检查号。 （九）入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合剖析所作出的诊断。如初步诊断为 多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注意疾病诊断书写在前，功 能诊断书写在后。 如：1、脑梗死（左侧基底节，恢复期），右侧肢体偏瘫混淆性失语ADL部分依靠 2、高血压病（3级极高危） 这样描绘切合病历书写对诊断的通用规则和一贯原则，也便于在卫生统计时对疾病谱和一段 时间住院患者疾病组成比的正确统计，也能明确惹起某种障碍的疾病及数量。 （十）书写入院记录的医师签名、上级医师签名。 （十一）书写入院记录时间。 格式[示例] 入院记录普通格式 广西医院 入院记录 住院号 姓名：性别：年纪：婚姻：民族：籍贯： 出生地：户籍所在地职业： 单位：电话： 身份证号码： 地址：省（区）市（州）县（区）乡（镇）街（路、村、组） 号 入院日期：年月日时分病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T℃P次/minR次/minBP/mmHg身高cm体重Kg 一般情况： 皮肤粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部： 胸廓：