医疗文书书写质量控制办法.docVIP

医疗文书书写质量控制办法 根据国家卫生部、中药管理局制定的《处方管理工作办法》等要求我省的实施细则，为了进一步提高我院医疗文书书写质量，规范医疗行为，防止医疗纠纷发生，杜绝医疗事故，提高住院病历的甲案率的门诊病历、处方合格率，特制定本办法。 （一）、控制范围：凡涉及医疗活动的一切文字记录均属此控制范围，重点为住院病历。 （二）、控制标准与方法； 1、各种医疗文书书写质量必须符合国家、省级、医院规定要求，凡不符合者均为不合格。 2、医疗文书的质量评价，按照《江西省〈病历书写基本规范（试行）实施细则》中的评价标准，采取个人自查、科室检查、质控部门抽查、病案管理工作委员会督查的方法进行。 3、质控部门对运行病历及归档病案标准评分、评等级、每月反馈 ，每季通报，年终评比。 病历归档程序： （1）出院病历首页填写严格按卫生部医发（2001）286号文件规定填写。 （2）经治医师按有要求在病人出院24小时内完成所有记录的文字填写。 （3）各质控医师、质控护士科主任在病人出院后48小时内完成对出院病历质量的审核工作，把好病历出科关。 （4）病案室每天派员到科室签收出院病历，做好登记统计工作及迟交病历催交工作，确保病案归档率达100%。 （5）病历归档后，由病案室负责保管；病案室质控人员要再次对每份病历进行审核，及进检查病案完整性的病案的规范排序，做好病案质控工作，把好的归档关。 4、奖惩规定： （1）、病历书写应当文字工整，字迹清晰，标点符号正确，书写过程出现错误时，用双钱划在错字上，严禁发涂、刮、粘贴等方法掩盖或去除原来字迹，进间记录按规定要求到分，签名完整，辩认清晰。一页病历有10处双线或一页病历记录有5处以上正常修改或错误应重抄，若因刮、粘、涂、伪造等，造成该病历在医疗纠纷中举证不利，经治医师应负相应的赔偿责任。 2）、病案首页缺科主任、主治医师、住院医师签名的分别扣罚15元、10元、5元。 3）、入院记录、手术记录、转入记录超过24小时未完成各罚款20元。 4）、入院病人超过24小时无任何记录（医嘱除外）罚款50元，每超过一天增罚50元。 5）、首次病程记录由经管医师或值班医师在接诊后8小时内完成，超过一天增罚50元。 6）、危重病人、死亡病人、未在抢救结束后6小时内补记抢救记录者，罚款20元，超过一天罚款50元，二天罚款100元。 7）、医院规定的中等到以上手术（择期手术）无手术讨论记录，每例扣经治医师50元，无麻醉医师术前查看病人记录，每次扣麻醉医师50元。 8）、术后首次病程记录没有在术后当天完成罚款10元，超过一天罚款20元，三天未记录罚款100元。 9）、日常病程记录在案，病危病人1天未记录，病重病人2天未记录，一般病人3天未记录，每次罚款10元。 10）、缺上级医师查房记录每次罚经治医师20元，缺上级医师查房签名每处扣罚上级医师10元。术后三天内无上级医师或主刀医师查房扣30元。危重病人无科主任或副主任医师以上人员查房记录罚款50元。 11）、阶段小结每月应有一次，每缺少一次，罚款20元。 12）死亡病例讨论应在患者死亡一周内完成任务（特殊情况应及时完成任务），超过规定时间经治医师、科主任各20元。 13）、缺各种知情同意书每发现一份罚款100元，其它缺陷（如有签名无日期、未签署知情同意书等）扣款20元。 14）、有执业资格的进修医师，所书写的医疗文书质量必须达到《病历书写基本规范（试行）》实施的质量要求，检查发现与标准不相符之处，与本院医师一样进行质量处罚，带教老师予以相应处罚。 15）、所有无处方权、未认定病历书定资格的医师（实习、进修、新毕业生）书写的医疗文书，必须有本院医师或带教医师的审核和签名，所出现的缺陷扣罚由本院上级（带教）医师负责。 16）、病人出院后无特殊情况应在48小时内将病案归档，如逾期未交，每份扣发经管医师10元，每超过一天罚2元。 17）、门（急）诊病历、门诊处方、申请单及报告及其它医疗文书质量分别按有关规定标准达标，经查一处不符合，扣罚当事人10元，无门（急）诊病历每一人次扣接诊医师20元。 18）、医务科发了整改通知书3天内不到病案室进行整改的医生，一份罚款50元。 19）、严格遵守医疗卫生文书档案借阅制度，遗失一份病历罚借阅人500元，超过时限催还三次未归还者，每天每份病历10元计算，依次类推。所借阅病历发现有涂改、玷污、拆散、缺页的扣款100元/份。严禁私自将病历（案）交患方带出院外或复印，一经发现罚款300元，并按有关规定处理，在全院通报批评。 20）、病历书写考核中的每份乙级病案扣罚经管医师100元，单项否决罚款300元，当事人所在科室负责人，质控人员每人罚款30元。 21）、病历书写考核中的每份丙级病案扣罚经管医师300元，单项奖项否决罚款500元，当事人所在科室负责人、