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胎儿梗阻性流产的诊断 臀部位置和水平位置是由胎儿因素引起的持续性梗死。臀部位置是相对于相对性胎儿的坍塌，水平位置是绝对性坍塌。 1 臀部位置和梗死 臀位指胎儿的骨盆或下肢进入母亲骨盆入口, 是最常见的异常胎位, 发生率约3%~4%。可分为腿直臀位、完全臀位和不完全臀位3种类型。 1.1 临床表现 1.1.1 胎头仰伸,胎头其它 由于胎头比胎臀大, 分娩时后出的胎头没有与产道适应变形的机会, 使后出头困难, 产程受阻。发生的原因为: (1) 宫口尚未开全。见于臀位早产、低体重儿、足先露, 当羊膜囊突出时误认为宫口开全, 产妇屏气, 致胎膜破裂, 胎儿自然娩出时将胎儿颈部卡住。 (2) 不完全臀位即使宫口开全, “堵”胎臀、胎足不充分, 软产道未能充分扩张, 而过早接产, 胎体能通过, 而胎头阻在产道娩出受阻。 (3) 胎头过度仰伸 (hyperextensionofthehead) 。Ballas等将胎头偏斜程度, 根据腹部平片测量分为4度。Ⅰ度:胎头俯屈良好 (well-flexedfetalhead) 。Ⅱ度:轻度仰伸 (mildlydeflectedhead) 。Ⅲ度:仰伸 (extendedhead) , 指胎儿的胸椎和颈椎间角度小于90°。Ⅳ度:过度仰伸 (hyperextensionhead) 指胎儿的胸椎和颈椎间角度90°。也有作者将下颌骨和颈椎间角度105°定为过度仰伸。过度仰伸发生率约占臀位中的5%, 对胎儿构成很大威胁, 易致脊椎损伤、脑干损伤甚至新生儿死亡。发生原因不详, 有可能为脐带绕颈、先天性颈部肌肉张力高、甲状腺肿、头颈部囊肿所致。 (4) 胎头体积和骨盆径线不相称。 1.1.2 腰牵引下胎臂上举 (1) 由于胎体娩出后骨盆形态不规则, 胎臂易受阻而上举, 增加娩头困难。 (2) 医源性因素引起。臀牵引时动作过快, 未按分娩机转操作而造成不同程度胎臂上举, 胎臂可位于面部、头部、枕部。当胎头俯屈不良或腿直臀位扶着法分娩时, 两腿未被很好扶持, 使之不能压住上肢, 牵拉胎体而发生臂上举, 发生率约占臀位阴道分娩中的6%。 1.1.3 胎体侧屈,胎臀下降,胎肉大,补偿了胎体侧屈,影响了胎体侧屈,影响了胎肉的产力 第二产程胎臀超过1h不下降。常见腿直臀位, 胎儿双腿伸直将躯干夹住, 影响胎体侧屈, 其次胎臀与骨盆间不相称, 主要是宫缩原因, 促使胎臀下降的产力不足。 1.1.4 妊娠合并妊娠头危险 臀位胎儿脐部娩出后脐带已开始受压, 一般应在2~3min娩出胎头, 最长不能超过8min, 以免新生儿窒息。因臀位先露小、软且不规则, 易致胎膜破裂、脐带脱垂。胎儿均有死亡的危险, 故应积极抢救。 1.2 处理 1.2.1 正儿胎前时间 (1) 如宫口未开全, 迅速予以全麻或静注地西泮10mg完全放松子宫, 试牵拉尽快娩出胎儿;有条件者试用后出头产钳 (piperforceps) , 但可能致宫颈严重撕裂、出血和胎儿创伤的危险;紧急剖宫产, 将胎体举起避免胎体压迫脐带。1986年Iffy等曾报道腹部古典式剖宫产使后出头困难的胎儿存活, 要求2min内将胎儿娩出。 (2) 宫口己开全, 应用毛氏法娩头 (Mauriceau-Smellie-Veit) , 将胎儿骑跨于术者的左前臂, 同时术者的示指、中指置于胎儿上颌骨, 术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈, 示指及无名指置于胎儿双肩、两侧锁骨上, 切勿置于两侧锁骨上窝, 避免误伤臂丛神经。先向下方牵拉, 同时助手在耻骨联合上方适当施力按压胎头, 助胎头俯屈易娩出。如果胎头矢状缝位于骨盆入口前后径不能娩出时, 立即将胎体稍上推, 使胎背转向母体侧方, 儿颏转向骨盆入口横径一端, 并钩住儿颏使儿头俯屈下降。 Piper产钳专为后出头设计。临床应用时可促进胎头俯屈, 易使胎儿娩出, 减少胎儿臂丛神经损伤。Milner报道应用Piper产钳分娩1000~3000g体重胎儿, 明显减少围生儿死亡率。 胎头过度仰伸经上述方法失败, Shushan等曾报道采用McRoberts法, 对母婴均安全, 该方法原用于头位肩难产的处理。嘱产妇屈曲双侧大腿, 尽可能紧贴腹壁, 使腰骶段脊柱弯曲, 骨盆倾斜度减少, 耻骨联合上移。助手在耻骨 联合上压胎头向下, 使之保持俯屈, 能使嵌塞的胎头娩出。1.2.2胎臂上举的解脱将胎体稍向上推动, 将欲解脱侧胎臂的胎肩向胎臂方向旋转 (即儿手所指方向) , 则枕部也随胎肩一同旋转, 上举的上肢不旋转而滑到胎儿胸部, 然后接生者将一手伸入阴道, 钩取肘窝使上臂做洗脸样动作娩出。 1.2.3 宫缩和牵引法 仔细检查骨盆径线, 辨别臀盆关系, 如狭窄则剖宫产, 如宫缩问题则加强宫缩处理。另外可行手指牵引法牵引胎儿。术者以示指伸入胎儿腹股沟内, 必须越过大腿