人寿保险投保单范本.docxVIP

正文： 人寿保险投保单人寿保险投保单 ━━━┯━━━┓ ┃ ┠────────┼───┨ ┃ ┗━━━━━━━━┷━━━┛ ┏━━━━━ ┃保险单编号 │NO.： ┃投保单编号 │NO.： □体检 □免 体检 公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单， 您必须在 此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则 所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员 联系。 第一部分 月 1．被保险人姓名日 身份证号码 性别 出生日期 年 年龄 民族 单身□ 已婚□ 职业 职业编码 （此内容由本公司人员 填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址） 邮编 电话号码（宅） （办） 与投保人关系 投保人姓名 身份证号码 性别 出生日期 年月 日 年龄 民族 单身□ 已婚□ 职业 职业编码 （此内容由本公司人 员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址） 邮编 电话号码（宅） （办） 受益人姓名 身份证号码 性别 年龄 住所 与被保险人关系受益份额 ＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 投保险种 保险金额（大写） （￥ ） ? 6. 保险份数 份 7．保险期限 年 8．缴费方式 缴 9．缴费期 年 10．开始领取年金年龄 岁 11．领取方式 领 12．领取标准 元 13．红利分派方式 14．保险费 元 附加险 保险金额 费率 起保日期 保险期限 份数保险费 保险费合计人民币（大写） （￥） 付款方式 现金□ 支票□ 自动转账□ 第二部分 告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查） “关于投 。 投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。 凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写保人”项下的告知事项。 关于被保险人 │关于投保人 1．工作单位名称 │1．工作单位名称 2．过去二年平均年收入 元。 │2．过去二年平均年收入 元。 3．身高＿＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤 │3．身高＿＿＿厘米；体重＿ ＿公斤 投保人否 关于被保险人｜关于 是 否｜是 是否从事过现职业以外的职业？ □ □｜□ □ 是否参加或计划参加有危险的运动或消遣？ □ □｜□ □ 有无机动车驾驶证？ □ □｜□ □ 是否有已参加或正在申请中的其他保险？ □ □｜□ □ 过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否 ｜ 曾被拒绝、延或要求加收保险费？ □ □｜□ □ 是否服食任何成瘾药物或吸毒？ □ □｜□ □ 10．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿＿年， □ □｜□ □ 每天＿＿＿支。 ｜ 是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿＿年， □ □｜□ □ 每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因为＿＿＿＿＿ 停止吸烟。 是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年， □ 每日＿＿＿酒（种类），＿＿＿＿（数量）。11．最近健康状况 （1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是 □ 否存在需施行手术的疾病？ （2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查 □ 和治疗：是否住院或手术？ （3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症 □ 状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？ 12．过去 10 年内是否因疾病或受伤住院或手术？ □ 13．10 年内是否患有下列疾病： 冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源 □ 性心脏病先天性心脏病 心肌病 高血压 脑出血 脑梗塞 蛛网膜下腔出血 脑动 □ 脉硬化癫痫 精神病 酒精中毒 哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿 □ 肺结核 萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 □ 胰腺炎 肝炎 肝硬变 胆石症 胆囊炎 肾炎 肾功能不全 尿路结石 □ 白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 □ ｜ ｜ □ □｜□ ｜ ｜ □ □｜□ ｜ □ □｜□ ｜ □ □｜□ ｜ ｜ □ □｜□ ｜ □ □｜□ ｜ □ □｜□ ｜ □ □｜□ ｜ □ □｜□ ｜ □ □｜□ □ □｜□ 中耳炎 ｜ （7）癌 肉芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 □ □｜□ □ 遗传性疾病 地方病 ｜ 糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺 □ □｜□ □ 病 风湿病 药物过敏 职业病 艾滋病 HIV 抗体 ｜ 阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 疝痔 ｜ 是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受伤？ □ □｜□ □ 14．过去 5 年内是否接受过以下检查？ ｜ X 光 心电图 B 超 CT 核磁共振 活体组织检查 □ □｜□ □ 尿液检查 血液检查 眼底检查 ｜ 15．是否有下列身体残疾、功能障碍？ ｜ 视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 □ □｜□ □ 四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功 □ □｜□ □ 能障碍 ｜ 16．16 岁以上女性 ｜ 目前是否怀