8例医疗纠纷相关羊栓塞死亡病例分析.docx

8例医疗纠纷相关羊栓塞死亡病例分析 所谓产后感染，是指分娩过程中山羊进入母亲体内的一系列病理改变，如肺血栓形成、休克、内凝血扩散（ic）和肾功能衰竭。这是极其严重的并发症之一，也是妊娠高血压的主要原因之一。目前司法鉴定中,因产妇发生羊水栓塞致死亡而引起的产科医疗纠纷案件并不少见。本文对北京法源司法科学证据鉴定中心2006年1月～2009年3月鉴定的8例羊水栓塞医疗纠纷案件进行回顾性分析,以期寻找出羊水栓塞发生、发展过程中孕产妇自身和医疗行为的相关因素,以引起临床医学诊疗和法医学鉴定的重视。 1 材料和方法 1.1 非流变性疾病所在院院治疗 8例羊水栓塞案例来源于北京法源司法科学证据鉴定中心2006年1月～2009年3月受理的因羊水栓塞致孕产妇死亡引发医疗纠纷司法鉴定案件,8例均经尸体解剖和组织病理学检查,羊水栓塞诊断成立。 1.2 影响影响hd的相关因素分析 根据孕产妇的产次、年龄、AFE诱因、发病时间、临床表现、阴道出血量、临床诊断及治疗、医院级别等,对与羊水栓塞发生、发展的相关影响因素进行分析。 2 结果 2.1 山羊塞尔堡的诱导因素 孕产妇年龄≥30岁5例,经产妇3例,前置胎盘1例,催产素引产7例,催产素并米索前列醇引产1例,催产素并蓖麻油炒鸡蛋引产2例。 2.2 山羊塞赫的发病时间 本组结果显示羊水栓塞主要发生于产前破膜后、产后两个阶段。发病在产前破膜后3例,发病在产后2h内4例,发病在产后2h以上1例。 2.3 临床表现及表现 孕产妇以胸闷、气急、口唇发绀、呼吸困难、烦躁等典型症状表现5例;3例为不典型症状表现,其中发病时即出现意识障碍1例。8例均有阴道出血不凝。阴道出血量为少量至3 000mL。 2.4 不同给药方案 8例发生羊水栓塞的孕产妇均死亡。7例早期诊断,1例以子宫收缩乏力致产后出血诊断和治疗,尸检证实羊水栓塞。给予罂粟碱治疗1例,单纯给予氨茶碱治疗2例,未给予解痉药物治疗5例。气管插管正压供氧2例,鼻导管供氧4例,面罩供氧2例。实施子宫次全切除术3例,手术距发病时间分别为产后4.3h、3.5h、2h,拟行子宫切除2例。 2.5 管理医院的级别 羊水栓塞死亡病历主要发生于二级以下医院,具体从表1中可以看出:三级甲等医院1例,三级乙等医院1例,二级甲等医院3例,一级医院3例。 3 孕产妇死亡案例分析 羊水栓塞为极其严重的分娩并发症,亦为造成孕产妇死亡的重要原因之一,发生在孕足月分娩者死亡率可高达70%～80%。羊水栓塞在目前法医学鉴定中涉及孕产妇死亡案例中也占有一定的比例。临床医学界对此的相关文献报道已较多,多从发病机理、临床诊断、治疗角度分析对此病的认识。本组研究均为涉及医疗纠纷的羊水栓塞致死亡案例,在尸检病理诊断的基础上,从羊水栓塞与孕产妇相关因素、医疗行为相关因素的角度分析、讨论,以提高临床医师的诊疗及法医学鉴定工作的注意问题。 3.1 妊娠、分娩过程中的因素 临床医学研究认为高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等是羊水栓塞的诱发因素。其中年龄、产次、多胎妊娠、前置胎盘等属于孕产妇自身因素,在妊娠、分娩过程中,该因素具有固定、无法改变的特性。本组病例中,孕产妇年龄≥30岁5例,提示该年龄组孕产妇为高危人群。在这5例中羊水栓塞发生在产前破膜后3例,提示对高龄孕产妇产前破膜应加强临床观察。在法医学鉴定中,一方面应考虑到孕产妇自身因素对羊水栓塞疾病发生、发展的影响,另一方面注意临床医师对此类高危孕产妇病情的认识,诊疗行为是否规范,以及是否及时、充分地履行了告知义务,具有书面、签字告知的诊疗行为最为规范,同时可避免医患对告知的争议。 3.2 引产或催产静脉滴注 本组案例中有催产素引产情况的占87.5%(7/8),均存在不同情况的催产素使用不当问题。目前,在产科中一方面催产素仍是经阴道分娩中增加子宫收缩力,加快产程进展主要使用的药物,在各级医疗机构中也广泛使用。另一方面因催产素使用不当诱发羊水栓塞的病例报道较多。在法医学鉴定中,注意审查医疗行为是否严格掌握催产素使用适应证、催产素使用后的病情观察记录及催产素与其它具有催产作用的药物、食物合用的问题。 临床医师要严格掌握催产素的使用适应症、使用方法,不能盲目干预产程进展。临床上,使用催产素适用于引产、催产、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血。分娩时明显的头盆不称、脐带先露或脱垂、完全性前置胎盘、前置血管、胎儿窘迫、宫缩过强、需要立即手术的产科急症或子宫收缩乏力长期用药无效者均为禁忌情况。引产或催产静脉滴注时,一次2.5～5U,用氯化钠注射液稀释至每毫升中含有0.01U,开始静滴时每分钟不超过0.001～0.002U,每15～30min增加0.001～0.002U,至达到宫缩与正常分娩期相似,最快每分钟不超过0.0