病历管理制度急诊救治制度急诊分级分区救治管理制度临床医务制度三甲评审.docx

市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料 目录： 病历管理制度 急诊救治制度 急诊分级分区救治管理制度 类别 全院制度—医疗质量管理 编号 YLZLGL-1-016 名称 病历管理制度☆ 生效日期 今年-01-01 制定单位 医务科、病案室 修订日期 今年-12-21 版本 第6版 一 制定目的 规范病历书写、归档、保管、借阅、复印管理，保证病历资料客观、真实、完整。维护病历安全，保护患者隐私。 二 适用范围 全院各科室 三 主要内容 定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 1病历 1.1指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括住院病历、门（急）诊病历、留观病历和生殖医学科病历。 1.2门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 1.3住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。 2病历书写及质控 2.1我院均实行电子病历，各科医师按照《省病历书写与管理基本规范》(2020年版）、《中医病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历应用管理规范（试行）(2017版）》、《住院病案首页数据填写质量规范（试行）》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗质量安全核心制度要点释义》、《处方管理办法》、《电子病历系统功能规范（试行）2010版》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》等文件的要求书写病历，《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要点》为准。 2.2病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，尽量避免修改。 2.3医务人员采用身份标识登录电子病历系统方可进行书写、审阅、修改等操作。 2.4医务人员应按照时限和权限要求书写、审阅和修改病历，实习、进修及试用期人员记录的病历内容，应经具备资质的医务人员审阅、修改并确认。 2.4.1纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句用双横线标示，保留原记录清楚、可辨，注明修改内容、时间并由修改人签名。不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 2.4.2医务人员修改电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 2.5.1我院实行三日归档电子病历归档管理，电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医务科或病案科批准后修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。 2.5.2对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属。 2.6病历质控按照我院制度汇编《住院病历质量监控管理制度》 临床科室应指定专人负责病历书写质量控制。医务科、病案室每月抽查，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级评估，并将检查结果通报，与考核管理挂钩，并提出具体整改意见，做好监督和反馈。 3病历回收归档 3.1一般出院病历应在患者出院后3个工作日内回收到病案室，死亡病例7天内回收。 3.2出院科室应在病历回收归档前，进行全面整理、质量检查和评分。 3.3病案室工作人员前往病房回收病历，并与值班护士核对清点后签字确认。 3.4病案室按时收回出院病历并进行装订、核对、编码及上架。 4病历保管 4.1患者住院期间的运行病历由所在病区集中保管，因医疗活动需要带离病区时，应由病区指定专人负责携带和保管。 4.2归档病历由病案室集中统一保存管理。 4.2.1严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 4.2.2病案库房应安装门禁及监控设备，非病案室工作人员未经允许不得擅自进入库房。 4.2.3病案室应对归档病历按照病案号顺序有序存放。 4.2.4病案室库房管理 4.2.4.1应有温湿度监测控制设施，保持适宜的温湿度范围。 4.2.4.2做好防虫、防火、防盗、防光、防尘等工作。 4.2.4.3严禁将易燃易爆物品带入库房，严禁违规使用电器。 4.2.4.4工作人员离开库房时，应关好门窗和电灯，确保库房安全。 5病历借阅查阅 5.1医院及其他相关人员因科研、晋升及其他原因需查阅或借阅病历时，必须履行审批手续方可查阅、借阅病历，并不得向任何单位或个人泄露患者住院信息，不得私自拍照、涂改、损坏、拆散病历。 5.2查阅病历时不得将病历带出病案室。 5.2.1可以查阅病历人员包括：患者医疗小组成员；因工作职责需要查