查对制度分级护理制度危急值报告制度临床医务制度三甲评审.docx

市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料 目录： 查对制度 分级护理制度 危急值报告制度 类别 全院制度—医疗保健管理 编号 YLZLGL-1-004 名称 查对制度☆ 生效日期 今年-01-01 制定单位 医务科、护理部、门诊部 修订日期 今年-12-21 版本 第6版 一 制定目的 明确查对环节和程序，保证患者在就医过程中得到准确、及时、有效的诊治，避免意外伤害和损失，防止医疗差错发生。 二 适用范围 全体医务人员 三 主要内容 定义：指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。 1 患者身份识别 医务人员在针对具体患者个人的医疗行为和环节，包括但不限于标本采集、发药、各种注射、输血或血制品、发放营养膳食、接送转运患者、检验检查结果／报告等诊疗环节，至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式，如姓名+住院号、姓名+门急诊号等，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。医用腕带信息可替代患者床头卡信息，但仍需患者以口语化方式，如陈述自己姓名以确认身份。 1.1 本院实行实名制诊疗。患者初次挂号或办理住院手续时，需提供本人有效身份证明方可办理，儿童及未携带身份证明的就诊者可提供身份证号码办理。 1.1.1 门诊患者初次就诊挂号后，挂号收款处为患者建立就诊卡，就诊卡号与与患者身份信息对应。 1.1.2 住院患者初次办理住院手续后生成的住院号与患者身份信息对应。 1.1.3 患者的身份证号码作为身份识别的唯一标识，与患者的其他就诊卡（号）绑定识别。 1.1.4 患者再次就诊或入院时，医务人员可通过提供的身份证号码、就诊卡号或住院号即可查询到既往就诊信息。 1.2 接诊护士应对所有住院患者、急诊患者以及门诊无名氏、意识不清、语言交流障碍和镇静期间者，使用“腕带”标识。医务人员对无法陈述姓名的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述患者姓名，并按患者姓名和住院号（或门、急诊号等）等两种以上身份查对方式实施查对确认并及时佩戴腕带；对无法陈述姓名且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份（如“无名氏+性别+来院时间”等）并佩戴腕带，并通过两种以上方式由双人进行查对确认。 1.3医师开具处方、医嘱、检查单或进行有创检查、治疗前，须反问患者姓名并核对就诊卡号或住院号或身份证号码（出生日期），以确定身份信息准确。 1.4医护人员在采集标本或进行影像学检查前，应询问患者姓名和扫描患者就诊卡或“腕带”， 并核对诊断与检查项目一致性。 1.5 发放药品或特殊饮食时，应询问患者姓名和扫描患者就诊卡进行确认。 1.6 输血或给药前，应询问患者姓名和扫描患者就诊卡或“腕带”， 并核对临床诊断与用药是否相符。 2查对 2.1医嘱查对制度 2.1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应进行患者身份识别。 2.1.2医师医嘱完毕，护士应及时查对，发现错误立即通知医师修改，查对无误执行后签全名确认。应做到当日班班查对，并核对上一班医嘱。 2.1.3临时医嘱须记录执行时间，执行者签全名。有疑问的医嘱问清后方可执行。 2.1.4为抢救病人，医生下达口头医嘱时，执行者需复诵一遍，待医生确认无误后，方可执行。保留用过抢救药物的空安瓿，经两人核对无误后再弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为当时抢救时间。 2.1.5医生重整医嘱后必须经两人核对，签全名。 2.2注射、输液、服药查对制度 2.2.1执行医嘱时必须严格执行“三查九对”制度。 三查：备药操作前查、备药操作中查、备药操作后查。 九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、效期、过敏史。 2.2.2备药前应检查药品质量、标签、失效期和批号，如安瓿针剂有无裂痕，瓶口有无松动、裂缝，是否超过有效期，片剂、水剂有无变色变质。若标签不清或不符合要求，不得使用。 2.2.3药品备好后必须经双人核对无误方可应用。 2.2.4易致过敏药物，给药前注意询问有无过敏史；过敏试验为阴性者，第一次用药时需再次观察局部情况。必要时询问饮酒史。使用毒、麻、剧、限量药物时，要反复核对。 2.2.5为保证用药安全，溶解后不得放置时间过久。一次用多种药物时，注意有无配伍禁忌。 2.2.6注射、输液或发口服药时，如病人提出疑问，应及时查清，确系无误，向病人解释后方可执行。 2.3输血查对制度 2.3.1执行医嘱时必须严格执行“三查八对一确认”制度。 2.3.2三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容；一确认：确认患者与配血报告单相符。 2.3.3查采血日期及血液有无凝血或溶血，血瓶（血袋）有无裂痕。 2.3.4双人查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝