病案质量控制与评价制度病案编码制度住院病案首页管理制度临床医务制度三甲评审.docx

市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料 目录： 病案质量控制与评价制度 病案编码制度 住院病案首页管理制度 一 制定目的 提高我院病历书写质量，加强病历的质控管理，提升医疗质量、确保医疗安全。 二 适用范围 全院临床科室 三 主要内容 1 我院病历管理委员会加强病历质量管理，建立健全院科两级病历质量控制制度,评价标准及与评价组织，由具备主治医师及以上资格且有 5 年以上管理住院患者临床工作经历的人员主持，根据我院实际，配备一定数量的专职及兼职质控医师。 2 院科两级病历质控人员应定期接受规范培训，参加病案专业继续教育。掌握病案质量管理的相关法律法规、规章规范，参与起草、制定并不断完善病历质量控制与评价标准，保障病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3 院科两级制定《病历书写基本规范》实施文件及培训计划，并作为临床医师“三基”训练及岗前培训的主要内容之一。 4 院科两级依据评价标准定期（至少每季度一次）对病历质量进行检查、评价、反馈，提出整改措施，形成质量评估报告，并作为对医师考核与科室考核的内容，持续改进病历书写质量。年度住院病案总检查数占总住院病案数比例应≥70%，病案甲级率≥90%，无丙级病历。 类别 全院制度-医疗质量管理 编号 YLZLGL-1-074 名称 病案编码制度 生效日期 今年-01-01 制定单位 病案管理科 修订日期 今年-10-30 版本 第5版 一 制定目的 加强我院病案编码管理，确保完整性，提高编码正确率。 二 适用范围 临床出院病案 三 主要内容 1 按照相关要求、使用规定的疾病分类及手术操作编码字典库，安排具备相应能力和资质的专/兼职人员负责住院病案首页的疾病和手术操作编码（编目）工作。 2 编码（编目）人员应定期参加规范培训，编码时应通读病案资料，按照编码规则进行正确编码，疾病編码完整率 100%，正确率≥95%；手术操作编码完整率100%，正确率≥95%。遇有问题时应及时与临床科室、编码组长沟通、汇报。 3 我院病案科（室）已建立编码专业小组并设置组长。组长应定期抽检，确保编码完整性、准确性，指导编码（编目）员日常工作，对编码（编目）员提交的问题进行解答，定期组织编码（编目）人员进行学习或疑难病历的编码讨论。 4 定期汇总、分析住院病案首页涉及疾病诊断及手术操作填写等缺陷情况，及时反馈给相关部门及临床科室。 5 病案管理委员会已制定编码（编目）人员短期及中长期培训计划。据实际情况对全院及专业临床医师进行培训。 类别 全院制度-医疗质量管理 编号 YLZLGL-1-075 名称 住院病案首页管理制度 生效日期 今年-01-01 制定单位 病案管理科 修订日期 今年-10-30 版本 第5版 一 制定目的 提高我院住院病案首页填写质量，确保首页数据完整性上报，为我院绩效考核提供数据以及参与三级公立医院绩效考核。 二 适用范围 临床出院病案 三 主要内容 1 加强住院病案首页管理，建立健全我院住院病案首页管理与质控制度、工作流程及评价体系。按照卫生行政部门要求，规范填写、上报、质控、使用住院病案首页信息，确保住院病案首页数据客观、真实、准确、及时、规范、完整，准确反映患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。 2 按照国家相关规定，结合我院实际情况，我院病案室指定相关人员负责全院住院病案首页填写、上报工作，明确职责，分工协作，有信息系统支持其填报工作。 2.1 临床医师、编码员及各类信息采集录人人员，应当按照规定的格式和内容填写病案首页。 2.2 临床医师应当按照要求，规范填写疾病诊断和手术操作名称等诊疗信息。诊疗信息应在病历中可追溯，确保首页信息与病历内容一致。诊断、手术操作需填写完能，主要诊断、主要手术操作正确率 100%。 2.3 编码人员应具有相应的资质与技能，统一使用、及时维护、更新上级行政部门颁发的疾病分类和手术操作编码字典库，按照分类原则和要求，准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。定期与不定期对编码准确性进行评价、指导，不断提高编码质量。疾病、手术操作编码正确率≥95%，完整率100%。 2.4 我院医保部门做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。 2.5 统计上报人员按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。 3 有住院病案首页信息查询系统。系统功能完善、资料完整，根据首页内容的任意项目，能单一或符合条件查询住院病案首页所有信息。 4 按照住院病案首页数据质量管理与控制指标进行质控，配备一定数量的专职及兼职人员，负责住院病案首页质控工作。每月对病案首页质最进行总结、分析、评价、反馈，提出整改措施，