病案回收制度病案整理装订制度病案归档制度临床医务制度三甲评审.docx

市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料 目录： 病案回收制度 病案整理装订制度 病案归档制度 类别 全院制度-医疗质量管理 编号 YLZLGL-1-067 名称 病案回收制度 生效日期 今年-01-01 制定单位 病案管理科 修订日期 今年-10-30 版本 第5版 一 制定目的 加强我院病案保管，保证病历安全性、完整性，在规定范围内，提高病案回收率。 二 适用范围 临床出院病案 三 主要内容 1 病案回收是指住院患者每次出院后或门（急）诊患者每次诊疗活动结束后将出院病历或门（急）诊病历收回到病案科（室）。 2 病案科（室）负责全部出院病案的回收工作。在患者出院后及时将病案回收到病案科（室）。一般情况下，出院病案在 2 个工作日内回收到病案科（室）率≥95%，死亡病历在 7 个工作日内回收病案科（室）率为100%。 3 门（急）诊病历原则上由患者负责保管。我院已建立门（急）诊电子病历，其门诊电子病历由我院负责保管，应当在收到检查检验结果后 24 小时内，将检查检验结果记入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。 4 回收出院病案时，应严格做好病案的核对、交接、签收工作，交接双方在《病案回收登记册》上签名。登记内容至少包括患者出院科室、病案号、出院日期、接收病案时间、接收人、送交人等信息。回收至病案科（室）后应立即完成入科登记。 5 若回收病历时还有未出结果的辅助检查报告单，如病理报告单，病房经治医师应在收到检查检验结果后24 小时内将报告单送至（或通知）病案科（室），并据实、按要求书写相关病历内容，病案科（室）工作人员应在24小时内归入病历。 6 定期统计出院病案回收情况。据住院日报表，每日统计未回收病历并列出明细，对未按时回收病案进行催交并记录。每月汇总、分析、反馈回收情况，回收情况纳入医院科室质量考核体系。 类别 全院制度-医疗质量管理 编号 YLZLGL-1-068 名称 病案整理装订制度 生效日期 今年-01-01 制定单位 病案管理科 修订日期 今年-10-30 版本 第5版 一 制定目的 加强我院病案管理，保证病案完整性、及时装订整理。 二 适用范围 临床出院病案 三 主要内容 1 病案科（室）负责回收病案的整理装订工作。 2 整理出院病案时应认真核对病案资料内容，发现有缺失者，应及时通知临床科室相关人员，各临床科室及相关人员应积极配合并及时做好病案资料的完善工作。 3 对完整的病案，进行规范排序、装订，整理装订正确率应达 100%。病案装订排序见附件。 4 定期汇总、通报出院病案资料缺失情况并纳入医院科室绩效考核体系。 附1出院病案装订（归档）排序 1 住院病案首页 2 出院记录（死亡记录） 3 入院记录（再入或多次入院记录/24小时内入出院记录/24小时内入院死亡记录》 4 病程记录（顺序排） 4.1首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论结论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结及术前讨论结论记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论结论记录。 4.2 手术记录。 4.3 麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查表、手术物品清点记录。 4.4 会诊记录。 4.5条形码粘贴单。 4.6输血护理记录单。 5 知情同意书 5.1 手术知情同意书。 5.2 麻醉知情同意书。 5.3 输血治疗知情同意书。 5.4 特殊检查（治疗）知情同意书。 5.5 病危（病重）通知书。 5.6 其他知情同意书。医患沟通记录。 6 辅助检查报告单（顺序排） 6.1 病理诊断报告单。 6.2 影像报告单（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检验报告单）。 6.3检验报告单。 7 医嘱单（顺序排） 7.1 长期医嘱单。 7.2 临时医嘱单。 8 体温单（顺序排） 9 病重（病危）患者护理记录（顺序排） 10 其他 附2 门（急）诊病案顺序 1 门（急）诊病案手册封面 ｛门（急）诊病案首页｝ 2 病历记录 3 检查报告单 4 检验单（检验粘贴单） 5 其他 类别 全院制度-医疗质量管理 编号 YLZLGL-1-069 名称 病案归档制度 生效日期 今年-01-10 制定单位 病案管理科 修订日期 今年-10-30 版本 第5版 一 制定目的 加强我院病案管理，保证病案及时归档保管。 二 适用范围 临床出院病案 三 主要内容 1 病案归档是指病案回收到病案科，经过整理加工，根据病案的标识（号码）将病案按一定的顺序进行系统性排列、上架，以便能快速、容易地查阅和检索病案。 2 归档时要认真细致、思想集中、看准号码，实行核对制，病案上架时要再次认真核对架上