处方点评制度合理用药管理制度临床用药监测评估制度药剂药事药学制度三甲评审.docx

市立医院药剂科药事药学制度三甲评审复评审修订版资料 目录： 处方点评制度 合理用药管理制度 临床用药监测评估制度 类别 全院制度—药事管理 编号 YSFL-1-007 名称 处方点评制度 生效日期 今年-01-10 制定单位 药学部 修订日期 今年-12-28 版本 第4版 一 制定目的 规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进临床合理用药，保障患者用药安全、合理。 二 适用范围 全院临床科室、护理部、药学部 三 主要内容 1 组织管理 医院处方点评工作在药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，医务科、门诊部、院感办和药学部等部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。 2 处方点评的方法 2.1 处方点评每月1次，被点评处方通过随机抽样方式选择。门急诊处方不少于200张，病区医嘱不少于30份，原则上涵盖所有科室的全部医师。 2.2 根据《处方管理办法》对处方进行点评，填写《处方评价表》。点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报相关科室和当事人。 2.3 处方点评工作小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和药学部。 3 处方点评标准 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 3.1 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： 3.1.1 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 3.1.2 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3.1.3 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 3.1.4 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 3.1.5 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 3.1.6 未使用药品规范名称开具处方的； 3.1.7 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 3.1.8 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 3.1.9 修改未签名和/或未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 3.1.10 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 3.1.11 单张门急诊处方超过五种药品的； 3.1.12 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 3.1.13 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 3.1.14 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 3.1.15 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 3.2 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： 3.2.1 适应症不适宜的； 3.2.2 遴选的药品不适宜的； 3.2.3 药品剂型或给药途径不适宜的； 3.2.4 无正当理由不首选国家基本药物的； 3.2.5 用法、用量不适宜的； 3.2.6 联合用药不适宜的； 3.2.7 重复给药的； 3.2.8 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 3.2.9 其它用药不适宜情况的。 3.3 有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 3.3.1 无适应证用药； 3.3.2 无正当理由开具高价药的； 3.3.3 无正当理由超说明书用药的； 3.3.4 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 4 处方点评结果应用与改进措施 4.1 处方点评工作小组每月公布处方点评结果，通报不合理处方。根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告。发现可能造成患者损害的，及时采取措施，防止损害发生。 4.2 医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会根据处方点评工作小组提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 4.3 处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，并给予相应的奖惩。 5 奖惩 5.1 在1个考核年度内，对开具不合理处方的医师，首次发现，给予警告，扣考核分等措施；3次开具不合理处方的医师，给予加倍扣考核分，并对其采取教育培训、限制处方权等措施；5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；因开具不合理处方对患者造成伤害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。