病案保管制度病案查阅借阅制度病案复印制度临床医务制度三甲评审.docx

市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料 目录： 病案保管制度 病案查阅、借阅制度 病案复印制度 一 制定目的 加强我院病案管理，保证病历安全性、完整性。 二 适用范围 临床出院病案 三 主要内容 1 住院病案由我院病案室负责保管 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。病区应当在收到住院患者检查、检验结果和相关资料后 24 小时内归入或者录入住院病历。 患者出院后，住院病案由病案科（室）或者专（兼）职人员统一保管。我院住院病案保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30 年。 2 门（急）诊病历原则上由患者负责保管。我院已建立门（急）诊电子病历的，医院提供服务平台向患者公示告知，患者或者其法定代理人无异议者视为同意，其门（急）诊电子病历由我院负责保管，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年。 门（急）诊电子病历由患者保管的，接诊医师应当在收到检查检验结果后，及时补充电子病历中并告知患者，可通过服务平台自助打印。 门（急）诊电子病历由我院保管的，接诊医师应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。 3 特殊病案有专人专柜保管。特殊病案包括但不限于医疗纠纷病案、对临床医教研有特别价值的病案、首次开展的新项目新技术及诊治中所遇到的各种第一例病案、重要历史人物或高级知名人士的病案等。 4 保证存档病案完整，无破损、丢失，病案完好率达100%。 5 病案室应当严格病案管理，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭、抢夺或窃取病历资料。 类别 全院制度-医疗质量管理 编号 YLZLGL-1-071 名称 病案查阅、借阅制度 生效日期 今年-01-01 制定单位 病案管理科 修订日期 今年-10-30 版本 第5版 一 制定目的 加强我院病历管理，保证病案查阅、借阅安全性。 二 适用范围 临床出院病案 三 主要内容 1 病案室应严格按照国家相关规定，安排专部门专/兼职人员负责全院病案的查阅、借阅工作。 2 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 3 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查间、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。任何人员和机构未经批准，不得将任何病案资料带离患者就诊的医疗机构。 4 特殊病案（纠纷病案、特殊病种病案等）应专人专柜进行保管，查阅、借阅时需经分管院领导或部门负责人同意签名后调阅。 5 借阅人员应妥善保管和爱护病案，不得在原始病案资料上涂改、标注、修改病案任何内容，不得污损、毁损、转借、拆散和丢失，不得拍照、复制病案资料，不得泄露患者隐私。 6 患方不应直接查阅、借阅病案，如有需要可按相关规定办理复印后查阅。 7 借阅病案时，借管双方在借、还时应核对病案号与数量是否相符，保障借还的病案一致，并对借阅病案进行专册登记。借阅登记册内容应包括借阅时间、借阅目的、借阅病案号、归还时间、借阅人签名、借出工作人员签名等。对未按时归还者领及时进行催缴并记录。 8 定期（每月）对病案借阅、交还等情况进行汇总、反馈，持续改进服务效率和质量。 类别 全院制度-医疗质量管理 编号 YLZLGL-1-072 名称 病案复印制度 生效日期 今年-01-01 制定单位 病案管理科 修订日期 今年-10-30 版本 第5版 一 制定目的 加强我院病案管理，保证病案复印合法及安全性，提高服务质量。 二 适用范围 临床出院病案 三 主要内容 1 病案室应严格按照国家相关规定，安排专部门专/兼职人员负责全院病案的复制（复印）工作，我院各部门应做好病案（病历）复制工作的衔接管理。 1.1 我院医务科可以负责受理对投诉纠纷、涉法涉诉案件纸质及电子病案（病历）的复制（复印）申请，审查后交由病案科（室）或信息部门进行复制（复印）工作。 1.2 病案科（室）负责受理并管理除上述以外的纸质病历资料的复制（复印）。 1.3 信息部门负责对电子病历系统维护管理工作。 1.4 任何其他部门及个人对患者的病案（病历）资料没有私自复制权。任何人员和机构未经批排，不得将任何病案资料带离我院. 2 病案科（室）/信息部门病案复印人员负责受理下列人员和机构复制病案资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请的证明材料进行形式上的审核及留存。对符合规定者，应其要求提供病案复制（复印）服务。 2