小儿脓毒症诊治进展(大连).pptVIP

当患者发生感染时，或感染后炎症或凝血反应被激活时，可以通过采用适当的抗生素治疗降低病死率。在这些情况下，采用适当的抗生素治疗方案能够使50%的患者免于进展到全身性感染的阶段。 其中的要点在于通过适当的抗生素治疗阻断疾病向严重全身性感染的进展，而不是等到已经出现严重全身性感染后再考虑适当的抗生素治疗。 尽早发现全身性感染综合征，并且及时应用广谱抗生素及必要时采用手术治疗，是治疗全身性感染患者的重要进展28。 过去20年间进行的许多研究都发现，起始不适当的抗生素治疗是影响HAP患者病死率的独立危险因素7-9,12。在每项研究中，接受起始不适当治疗的患者病死率均高于接受起始适当治疗者。 Alvarez-Lerma等人(1996)对ICU获得性肺炎的患者进行了一项为期12个月的前瞻性研究。与接受起始适当治疗的患者相比，接受起始不适当治疗的患者病死率显著增加(24.7% versus 16.2%, p=0.0385)7。 Rello等人(1997)对VAP患者进行了一项为期38个月的前瞻性研究。与接受起始适当治疗的患者相比，接受起始不适当治疗的患者死亡率明显增加(37.0% versus 15.6%, p0.05)9。 Kollef等人(1999)对ICU患者进行了8个月的前瞻性研究。 研究表明，与接受起始适当治疗的患者相比，接受起始不适当治疗的患者死亡率明显增加(52.1% versus 23.5%, p0.001)14。 Kollef等人(1998)对VAP患者进行的为期12个月的前瞻性研究发现，与接受起始适当治疗的患者相比，治疗中需要改变治疗方案的患者病死率显著增加(60.8% versus 33.3%, p0.001)12。 Ibrahim等人(2000)对2年间ICU收治的患者进行了前瞻性研究，与接受起始适当治疗的患者相比，接受起始不适当治疗的患者死亡率明显增加(61.9% versus 28.4%, p0.001)13。 Luna等人(1997)对VAP患者进行了44个月的前瞻性研究。与接受起始适当治疗的患者相比，接受起始不适当治疗的患者死亡率明显增加(91% versus 38%, p0.001)8。 在此，“适当治疗”这一名词包括了有关确定起始适当的抗生素选择的所有重要因素。其中包括应当采用单药治疗抑或联合用药以适当覆盖可能的致病微生物，用药时机以防治疗延误，药物剂量和用药间隔，药物毒性，组织穿透性，产生抗生素耐药性的可能，以及患者既往接受的任何抗生素治疗。 一项为期25个月的单中心前瞻性研究对135名连续收治的VAP患者进行了观察，以确定由耐药细菌导致VAP的危险因素22。根据此前患者接受机械通气的时间(MV 7或 ? 7 天) 以及既往(15天以内)是否使用抗生素将患者进行分组。 机械通气时间? 7 天且既往应用抗生素的患者，其VAP主要由多重耐药的致病菌引起，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)。 作者总结了影响由耐药细菌引发VAP的两个主要危险因素，包括出现VAP之前机械通气的时间，以及近期（15天以内）使用抗生素22。 上图显示了对于接受机械通气时间较长(? 7 天)并在发生VAP之前不久曾使用过抗生素的患者联合治疗的效果。绝大多数致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感。 了解当地药敏情况对于优化治疗非常重要。 Kollef等人(2000)表明，“不适当抗生素治疗与临床重要致病菌的抗生素耐药密切相关”。而且，“不适当抗生素治疗多数由耐药的革兰阴性菌造成…”3。 这张图显示致病菌与VAP患者接受不适当的抗生素治疗密切相关。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌属是上述患者最常见的三种致病菌。 1，我们这些数据提供了完整的敏感/中介/耐药数据，因为仅看耐药率并不能判断其敏感率，因为耐药和敏感之间还有中介，并不是显示的这个抗生素耐药就一定敏感，中介时只有在高浓度和到达感染组织中，才会有临床疗效，所以，提供给临床医生抗生素的敏感率才对临床医生更具参考意义！ 2，特治星在SEANIR及CMSS研究中对大肠杆菌（包括ESBLs(+)）院内感染总体敏感率分别是：93.5%和97%, 高于三、四代头孢菌素及三代头孢菌素的酶抑制剂复合制剂 3，我们也可以看到，头孢哌酮/舒巴坦有较高的中介率，再加上它有较高的耐药率，它在两项研究里面敏感率都显著低于特治星。头孢哌酮/舒巴坦有较高中介率的原因，有专家解释说：目前国际上面没有头孢哌酮/舒巴坦药敏临界点的判断标准，一般日常判定头孢哌酮/舒巴坦是参照头孢哌酮的药敏临界点来判断的，而临床实际使用中的头孢哌酮/舒巴坦里面头孢哌酮的含量只有常规使用头孢哌酮量的一半，抗生素使用剂量不足势必促进细菌耐药性的增加，表现在细菌室的药敏