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抗菌药物临床应用管理制度 第一部分 依据 《医疗机构管理条例》 《处方管理办法》 《医疗机构药事管理条例》 《抗菌药物临床应用管理办法》 《医院处方点评管理规范（试行）》 《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》 第二部分 组织机构 一、抗菌药物管理小组 在药事管理与药物治疗学委员会中设立抗菌药物管理小组，由医务、药 剂、感染、院感、质控、护理、检验、医保、信息、临床等多学科专家组成， 多部门、多学科共同协作，职责和分工明确。 组 长： 副组长： 成 员： 刘维优 李海亮 王祥财 朱宏泉 阳小灵 严金玲 杨人泽 郭春钰 陈芳辉 日常工作由医务科牵头，各部门通力协作。 二、抗菌药物管理小组工作职责 （一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律法规、规章制度，制定本院抗菌 药物管理制度并监督实施。 （二）制定本院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件， 并监督实施。 （三）对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析评估 监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。 （四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律法规、规章制度和技术规范 的培训，组织合理使用抗菌药物的宣传教育。 （五）召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。 （六）各临床科室主任负责本科室的抗菌药物临床应用管理工作。 三、各部门职责 （一）医务科 1、负责全院抗菌药物临床应用管理工作，指导并监督各临床科室抗菌药物 临床应用的管理。 2、负责全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核，并 授权。 3、负责医院合理使用抗菌药物的点评工作，制定点评计划和方案，并组织 实施。 （二）药剂科 1、积极配合医务科和相关职能科室工作，为抗菌药物临床应用管理工作提 供药学专业技术支持。 2、定期评价抗菌药物供应目录、抗菌药物临床应用情况（含特殊级抗菌药 物使用情况），并提出目录调整和合理用药建议，提交抗菌药物管理小组讨 论。 3、为全院医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的相关信息。 4 、组织临床药师参与临床使用抗菌药物的相关工作，对存在的问题向医务 科提出书面意见。 5、定期完成以下工作： 1）全院抗菌药物临床使用情况的分析与评价； 2）门（急）诊处方使用抗菌药物的点评； 3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评，含非手术、手术、Ⅰ类切口手术 用药医嘱等； 4 ）全国抗菌药物临床应用监测网的数据网报及信息反馈。 （三）检验科 1、将细菌耐药情况及时、主动与临床科室沟通。 2、每月将各临床科室标本送检率、病原菌分布及药敏情况报送院感科。 3、全国细菌耐药监测网的数据网报。 （四）院感科 1、定期到检验科了解细菌培养情况，及时了解医院感染动向，并将耐药菌 情况及时向临床医生反馈。 2、每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，并根据病 原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况，提出对抗菌药物应用品种的干预措 施。 3、按照我院细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发布耐 药警示信息，并与抗菌药物管理小组协作开展预防控制工作。 4 、牵头与药剂科、检验科共同建立三方工作协调机制，每季度联合发布细 菌耐药预警，对预警信息进行跟踪检查，发现问题及时干预。 （五）信息科 1、应用信息化手段协助完成抗菌药物临床应用基本情况调查。 2、定期统计各科室抗菌药物应用数据。包括（1）住院患者抗菌药物使用 率、使用强度和特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；（2）Ⅰ类切口手术抗 菌药物预防使用率和品种选择，给药时机和使用疗程合理率；（3）门诊抗菌药 物处方比例、急诊抗菌药物处方比例；（4 ）抗菌药物联合应用情况；（5）感 染患者微生物标本送检率；（6）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金 额，抗菌药物占药品总费用的比例；（7）分级管理制度的执行情况；（8）其 他反映抗菌药物使用情况的指标等。 （六）临床科室 各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及