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抗菌药物临床应用管理制度 第一部分??依据 《医疗机构管理条例》 《处方管理办法》 《医疗机构药事管理条例》 《抗菌药物临床应用管理办法》 《医院处方点评管理规范（试行）》 《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》 第二部分??组织机构 一、抗菌药物管理小组 在药事管理与药物治疗学委员会中设立抗菌药物管理小组，由医务、药剂、感染、院感、质控、护理、检验、医保、信息、临床等多学科专家组成，多部门、多学科共同协作，职责和分工明确。 组??长： 副组长：???? 成??员： 刘维优??李海亮??王祥财??朱宏泉??阳小灵??严金玲??杨人泽 郭春钰??陈芳辉? 日常工作由医务科牵头，各部门通力协作。 二、抗菌药物管理小组工作职责 （一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律法规、规章制度，制定本院抗菌药物管理制度并监督实施。 （二）制定本院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。 （三）对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。 （四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律法规、规章制度和技术规范的培训，组织合理使用抗菌药物的宣传教育。 （五）召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。 （六）各临床科室主任负责本科室的抗菌药物临床应用管理工作。 三、各部门职责 （一）医务科 1、负责全院抗菌药物临床应用管理工作，指导并监督各临床科室抗菌药物临床应用的管理。 2、负责全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核，并授权。 3、负责医院合理使用抗菌药物的点评工作，制定点评计划和方案，并组织实施。 （二）药剂科 1、积极配合医务科和相关职能科室工作，为抗菌药物临床应用管理工作提供药学专业技术支持。 2、定期评价抗菌药物供应目录、抗菌药物临床应用情况（含特殊级抗菌药物使用情况），并提出目录调整和合理用药建议，提交抗菌药物管理小组讨论。 3、为全院医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的相关信息。 4、组织临床药师参与临床使用抗菌药物的相关工作，对存在的问题向医务科提出书面意见。 5、定期完成以下工作： 1）全院抗菌药物临床使用情况的分析与评价； 2）门（急）诊处方使用抗菌药物的点评； 3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评，含非手术、手术、Ⅰ类切口手术用药医嘱等； 4）全国抗菌药物临床应用监测网的数据网报及信息反馈。 （三）检验科 1、将细菌耐药情况及时、主动与临床科室沟通。 2、每月将各临床科室标本送检率、病原菌分布及药敏情况报送院感科。 3、全国细菌耐药监测网的数据网报。 （四）院感科 1、定期到检验科了解细菌培养情况，及时了解医院感染动向，并将耐药菌情况及时向临床医生反馈。 2、每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，并根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况，提出对抗菌药物应用品种的干预措施。 3、按照我院细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发布耐药警示信息，并与抗菌药物管理小组协作开展预防控制工作。 4、牵头与药剂科、检验科共同建立三方工作协调机制，每季度联合发布细菌耐药预警，对预警信息进行跟踪检查，发现问题及时干预。 （五）信息科 1、应用信息化手段协助完成抗菌药物临床应用基本情况调查。 2、定期统计各科室抗菌药物应用数据。包括（1）住院患者抗菌药物使用率、使用强度和特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；（2）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率和品种选择，给药时机和使用疗程合理率；（3）门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例；（4）抗菌药物联合应用情况；（5）感染患者微生物标本送检率；（6）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，抗菌药物占药品总费用的比例；（7）分级管理制度的执行情况；（8）其他反映抗菌药物使用情况的指标等。 （六）临床科室 各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及医疗质量质控员定期检查和评价本科、本组使用抗菌药物的医嘱情况，及时发现抗菌药物使用不合理之处，予以整改。 第三部分??培训、考核与授权 医院应强化对医师、药师等相关人员的培训，提倡遵循《抗菌药物临床应用指导原则》和基于循证医学证据的感染性疾病诊治指南，严格掌握抗菌药物尤其联合应用的适应证，争取目标治疗，减少经验治疗，确保抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。 一、医院录用的相关岗位员工报到后应接受医务科组织的抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核，无正当理由不得拒绝参加。 二、医务科每年组织执业医师及调剂药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核，经考核合格后，授予抗菌药物处方权或调配权。 三、抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应包括： （一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办