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养老院调查问卷模板 尊敬的老年朋友们： 您好！非常感谢您能够参与此次问卷调查。为更好的了解我院老年人生活现况和养老需求，以便今后能够为老年群体提供更加满意舒适的养老环境和服务。现特邀请您参与我们的本次问卷填写，本项调查采用无记名方式填答，感谢您的配合！ 1、请问您的性别:? A.男 B.女 2、请问您的年龄: A.60—65 B.66—70 C.71—75 D.76—80 E.80 以上 3、请问您的文化程度: A.未上过学 B.小学 C.初中 D.高中/中专 E.本科/大专以上 4、您目前的婚姻状况是:? A.已婚 B.未婚 C.离异 D.丧偶 5、您现在的居住情况是: A.自己单住 B.夫妻同住 C.和子女或成年孙辈一起住 D.和未成年孙辈一起住 E.养老机构 6、您有几个子女:? A.无 B.一个 C.两个 D.三个以上 7、您当前生活经济来源主要有哪些? A.退休金(养老保险金) B.股份红利或房屋租金等 C、子女赡养 D.老伴供养 E.低保 F.自己劳动所得 G.政府有关福利补助 H.其他 8、您每月的经济收入大约是: A.500 以下 B.500—1000?元 C.1000—2000?元 D.2000-3000?元 E.3000 以上 9、总体来讲,您的健康状况是: A.很好,还可以照顾别人 B.较好,完全可以照顾自己 C.一般,基本不需要别人的照顾 D.较差,有时不需要别人的照顾 E.很差,完全需要别人的照顾 10、您对现有生活照料服务是否满意? A.很满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.不满意 11、结合您的生活照料需求，您认为哪些服务项目更重要? A.饮食起居方面 B.代购代办生活等必需品 C.卫生打扫清理方面的服务 D.洗浴穿衣等服务 E.外出陪伴的服务 F.其他(请注明) 12、您对目前医疗保健方面提供的服务是否满意? A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意 E.非常不满意 13、您在医疗保健方面面临的最大问题有哪些? A.费用贵 B.路途远不方便 C.就医手续繁琐,等候时间长 D.床位紧张 E.医护人员态度不好 F.医护人员技术不过硬 14、您希望医疗保健包括哪些具体内容? A. 看病、取药等陪同服务 B. 身体基本指标的定期义务体检 C. 定期的专业健康咨询 D. 安装家庭救助设备 15、您觉得医疗保健服务需要改进的是? A.医护人员专业水平 B.医护人员的服务态度 C.医护设备 D.医护点社区(行政村)化 E.管理人员素质和水平提升 F.家庭康健护理专人化 16、您的子女多久会回家看望您? A.每天 B.一周 C.一个月 D.一年 E.从不 17、和您经常见面或联系的朋友人数? A.非常多 B.比较多 C.一般 E.比较少 F.无 18、如果有心事您会向谁诉说? A.老伴 B.子女 C.老邻居 D.老同事 E.朋友 F.亲戚 G.社区工作者 H.没有可以诉说的人 19、您所居住的养老院多久会组织有关老人活动? A.一月1次 B.一月2次及以上 C.一个季度1-2次 D.一年1-2次 E.一年内都没有组织 F.其他 20.您是怎样看待养老机构养老的? A.自己不能自理了,会考虑去 B.什么情况下都不会去