2017医疗安全不良事件报告表.pdfVIP

川办医院 医院安全（不良）事件报告表 报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A. 患者资料 * 患者 ID： 科室： 入院时间： 年 月 日 时 临床诊断： B. 异常事件情况 * 事件发生场所：□急诊 □门诊 □病房 □医技部门 □行政后勤部门 □其他 事件发生对病人或家属的影响： □潜在异常事件 □无伤害 □轻度伤害 □中度伤害 □重度伤害 □死亡 事件经过（包括事件发生前病人的状况、事件发生详情及事件发生后病人情况） ： C. 异常事件类别 * □医疗处置事件： □医务人员安全事件： 1、治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量 针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致 等选择错误；不认真查对事件 损伤的异常事件 2、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延 期、时间