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儿童克罗恩病的治疗
儿童克罗恩病的治疗
克罗恩病(Crohn′sdisease,CD)是一种原因不明的慢性非特异性炎症,临床表现为频频腹痛、
腹泻,伴腹部肿块、肠瘘、肛门病变,体重下降和生长发育迟缓,并可发生肠外病变,如关节炎、虹膜睫状体炎等。当前治疗方法包括药物治疗、营养治疗、心理治疗及外科治疗,至
今仍无法从根本上治愈该病。儿童作为一个特殊的群体,处于不断生长发育的过程,其生理
及心理在青春期都面对巨大变化,因此,
儿童CD的治疗目标不单限于诱导和维持缓解、
防
止复发,防止长久的并发症,改良生存质量,
更重要的是促使儿童生长发育,保持健康的生
理和心理状态。
一、治疗方法
1.药物治疗
(1)皮质类固醇:
儿童活动期CD采用皮质类固醇诱导缓解,
控制症状快速,缓解率为70%~90%[1]。但皮质
类固醇可减少免疫细胞凋亡数量,降低肠黏膜免疫系统的耐受能力,长久应用出现
Cushing
综合征,增加死亡的风险,还易致使激素依靠和
(或)耐药。因此,皮质类固醇不宜用于维持
治疗[2]。新一代皮质类固醇制剂布地奈德
(budesonide)拥有抗炎作用强、全身副反响少等特
点,Otley和Steinhart[3]认为布地奈德对回肠、升结肠活动期儿童
CD有效,但疗效较醋酸
泼尼松差。Levine等[4]的一项随机双盲比较研究显示,先赐予布地奈德诱导剂量
12mg/d
连续4周,然后9mg/d7周,最后6mg/d3
周,缓解率较无诱导剂量组高,且未增加激素
有关副作用。关于轻中度活动期儿童
CD,布地奈德可否完全替代醋酸泼尼松需进一步察看。
(2)免疫抑制剂:
包括硫唑嘌呤(azathiopurine,AZA)、6
巯基嘌呤(6–mercaptopurine,6–MP)及甲氨蝶呤
(methotrexate,MTX)。AZA、6–MP诱导和维持缓解成人
CD有效[5,6],针对儿童CD的研
究较少,Markowitz等[7]的一项儿童随机多中心宽慰剂比较研究显示,
AZA
或6–MP能够
减少激素的应用并阻止疾病复发,
18个月的维持缓解率为
90%。Riello等[8]在一项回首性
研究中发现,AZA对儿童CD维持缓解有效,治疗最初
4周可出现胰腺炎,恶心呕吐,皮
肤反响及衰弱等副作用,大多数对
AZA
的耐受优秀。亚洲儿童对
AZA或6–MP的耐受性
个体差别大,可能与体内硫嘌呤甲基转移酶的活力低下致使硫鸟嘌呤聚积出现骨髓抑制有
关。AZA维持治疗时间的长短尚无定论,一般认为在青春发育期应坚持用药
[9]。AZA维持
缓解失败时,应考虑尽早使用MTX。
生物制剂:
常有的包括抗TNF–α单抗、抗白细胞黏附分子制剂及其他生物制剂。
TNF–α单抗主要有3种,即英夫利西单抗(infliximab)、阿达木单抗(adalimumab)及赛妥珠单
抗(certolizumabpegol),这些生物制剂证实对治疗儿童CD是有效的[10]。英夫利西单抗是一
种人鼠嵌合型单克隆抗体。早期对英夫利西单抗安全性和有效性进行报道的是几个非随机对
照研究[11,12,13],发现部分或完全缓解率均优于传统治疗方法。2003年美国展开了一项名
为REACH的重要研究[14],共归入112例中重度CD患儿,0、2、6周接受英夫利西单抗
治疗,症状改良者再随机分红两组,分别每隔8周和12周接受英夫利西单抗治疗1次,共
1年。治疗后第10周,88%患儿有临床应答[儿童CD活动指数(pediatricCrohn′sdiseaseactivity
index,PCDAI)从基线下降≥15分;总分30分],55%患儿达来临床缓解(PCDAI10分);
治疗后第54周,每8周接受1次英夫利西单抗治疗的患儿63%有临床应答,56%达来临床
缓解,而每12周接受1次英夫利西单抗治疗的患儿33%临床应答,23%达来临床缓解,两
组差别有统计学意义,说明英夫利西单抗对诱导临床应答缓和解有效,对维持缓解也有效。
2006年5月美国食品及药物管理局批准英夫利西单抗在儿童中使用,该药开始在儿科中广
儿童克罗恩病的治疗
泛应用[15]。
近十年来,随着英夫利西单抗在儿科领域的宽泛应用和深入研究,
其在儿童CD诱导缓解中
的作用及远期疗效获得越来越多学者肯定。
Baldassano等[16]在一项多中心开放双盲宽慰剂
比较研究中发现,英夫利西单抗治疗
12周,100%患儿出现临床应答,48%获得临床缓解,
PCDAI、红细胞沉降率(ESR)等指标均获得显然改良。
Lamireau等[17]对88例儿童及青少年
活动期CD采用英夫利西单抗治疗,
C反响蛋白和ESR显著下降,英夫利西单抗治疗第
90
天,49%症状改良,29%达到缓解,53%停用糖皮质激素,92%停用肠外营养,均未
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