咽瘘研究专题宣讲.pptxVIP

咽瘘广州医科大学从属第一医院耳鼻咽喉头颈外科宋丽娟咽瘘研究专题宣讲第1页定义喉癌治疗主要伎俩是喉全切除术，效果显著，然而同时会造成很多并发症，咽瘘是其最常见最棘手并发症之一。咽瘘又称咽皮瘘（ pharyngocutaneous fistula ， PCF），是头颈恶性肿瘤严重并发症，最常发生于喉癌与下咽癌全喉切除术后，其发生率为9％～23％（3% to 65%）咽瘘研究专题宣讲第2页主要表现：下咽吻合口未能正常愈合，唾液和分泌物蓄积于皮下组织，因为感染或其它原因与皮外相通，形成瘘口。患者进食时，唾液、水和食物能够经过瘘口流出皮肤外。危害：唾液或食管返流消化液中含有各种酶类，能分解并粘附于创面，致使瘘管周围组织无法快速修复、愈合。咽瘘形成严重影响了术后伤口愈合及功效恢复，延误了恶性肿瘤患者最正确放疗时机；延长住院时间增加医疗费用。咽瘘研究专题宣讲第3页咽瘘研究专题宣讲第4页危险原因肿瘤位置（声门上型），T分期（T3-4），术前放疗，术后血红蛋白＜12.5克/升，手术切缘阳性均为PCF形成危险原因。未发觉“吸烟、饮酒、性别、年纪；系统性疾病如糖尿病，心脏疾病，肝脏疾病；营养不良，术前白蛋白水平，术中有没有输血；肿瘤分化程度，有没有淋巴结转移；术中有没有使用肌皮瓣（重建缝合材料），颈部淋巴结清扫及术前气管切开”对咽瘘有影响。咽瘘研究专题宣讲第5页危险原因咽瘘产生与很多原因相关，总结为以下3点：1、全身原因2、肿瘤位置及分期3、医源性处理。咽瘘研究专题宣讲第6页危险原因1 ： 全身原因营养不良（定义？）术后患者血红蛋白低于12. 5 g/dL，将会使咽瘘发生率增加9倍以上（不过未发觉输血与咽瘘发生率相关）。甲状腺功效减低系统性疾病:糖尿病，心脏疾病，肝脏疾病，外周血管疾病，慢性阻塞性肺病，水电解质紊乱，免疫抑制剂使用。年纪较大：普通认为年纪＞60岁与＜60岁有差异。咽瘘研究专题宣讲第7页危险原因2 ：肿瘤位置及分期肿瘤位置：在声门上型喉癌术后发生咽瘘概率高于声门型喉癌（声门下型呢？）肿瘤T分期：在T1–2阶段（11.7%）和T3-T4阶段（16.5%）病变范围大,手术切除范围广手术时间长,增加感染机会。咽瘘研究专题宣讲第8页危险原因3：医源性处理①术前处理:a. 术前气管切开可增加全喉切除术时感染机会，可能因为对象多为晚期肿瘤，有争议。b. 术前放疗（21.2% VS 11.6%）可造成术区血供不良，局部抵抗力下降，创伤愈合时间延长。间隔时间＜3个月是危险原因。放射剂量超出5000 cGy作为危险原因伴随放射治疗技术进步，咽瘘率有所降低。咽瘘研究专题宣讲第9页危险原因3 ：医源性处理②术中处理:a.粘膜切除过多b.修复下咽时缝线过密（间隔2-3mm）、过紧c.皮瓣与缝合后咽壁之间留有死腔术中止血不彻底，引流管放置位置不妥（正确位置？），或者是局部加压包扎不到位（应该怎样？），术中防止过分游离正常组织预防术后组织缺血坏死。咽瘘研究专题宣讲第10页危险原因3 ：医源性处理②术中处理:d.同期行颈淋巴结清扫可增加咽瘘发生机会。注意：可用胸锁乳突肌将颈动脉包裹缝合，使之与下咽 吻合口隔离(防止颈动脉因感染致破裂大出血)。不一样说法：1、全喉切除同期行颈淋巴结清扫，咽瘘发生率由11.3% 升至 17.5%；2、术前曾行放疗患者术中同期行颈淋巴结清扫才会导 致咽瘘增加；3、咽瘘与颈淋巴结清扫无关。咽瘘研究专题宣讲第11页危险原因3：医源性处理③术后处理:a.术后进食不妥过早进食，进食粗糙、坚硬，或食物过于刺激可影响伤粘膜愈合，引发咽瘘（术后一周经口进食，仍无定论）;b.术后引流管拔除过早c.抗生素应用不合理。合理预防术后感染用药方法应是手术开始前0.5-2.0 h内静脉给药，药品应具备以下特点:杀菌性药品，半衰期长，抗菌谱广，组织穿透力强，结合上述要求及药敏试验结果普遍认为氟呱酸、丁胺卡那、环丙沙星对G杆菌、肺炎双球菌、葡萄球菌有较高敏感率。d.同时放化疗（34.9% vs 18.8%）咽瘘研究专题宣讲第12页咽瘘预防关注危险原因，主动做好术前准备，降低咽瘘风险：质子泵抑制剂PPI（奥美拉唑 20mg qd 1），全喉术前一天开始使用，疗程14天，预防咽瘘发生（4.8% VS 31.6%）咽瘘研究专题宣讲第13页咽瘘处理一旦发觉有痰液或者脓性分泌物聚集，及时切开缝线暴露，取分泌物行细菌培养及药敏试验依据咽瘘有没有伴发感染，痰口大小和部位，以及患者全身情况选择对应处理方法。主要有保守治疗（多数有效）和手术干预2种。咽瘘研究专题宣讲第14页咽瘘处理 : 换药换药标准:保持创面清洁，促进新鲜肉芽生长换药方法:1、分泌物较多感染创面要先去除分泌物，再用双氧水或生理盐水重复冲洗，刮匙探查瘘口部位，搔刮窦道周围粘膜使形成新鲜创面，抗生素纱条(庆大霉素