压疮的诊断和护理.pptVIP

不明确分期 Unstageable 临床表现 ⒈全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。 ⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。 ⒊足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。 本文档共36页；当前第21页；编辑于星期三\3点35分 不明确分期治疗方案 处理方案： 清创是基本的处理原则。 足跟部稳定的干痂予保留。 护理目标： 清除焦痂和腐肉 护理措施 ：协助临床医生完成 ①完全减压 ② 生理盐水清洗伤口 ③.外科清创 清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。 本文档共36页；当前第22页；编辑于星期三\3点35分 可疑的深部组织损伤 SubspectedDeep Tissue Injury 临床表现 ⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 ⒉厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ⒊足跟部是常见的部位。 ⒋这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！ 本文档共36页；当前第23页；编辑于星期三\3点35分 本文档共36页；当前第24页；编辑于星期三\3点35分 本文档共36页；当前第25页；编辑于星期三\3点35分 本文档共36页；当前第26页；编辑于星期三\3点35分 压疮的诊疗及护理规范 本文档共36页；当前第1页；编辑于星期三\3点35分 是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 压疮 2007NPUAP（美国国家压疮专家组织） 压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有 剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 手术压疮的定义：术后2小时到 术后六天 之内的压疮。 本文档共36页；当前第2页；编辑于星期三\3点35分 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 仰卧位：枕骨、肩胛骨、肘关节、骶尾部、足跟 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 坐位： 肘关节、臀部 本文档共36页；当前第3页；编辑于星期三\3点35分 发生压疮的高危人群 神经系统疾病病人 老年人 肥胖者 身体衰弱、 营养不佳者 水肿病人 疼痛病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 发热病人 使用镇静剂的病人 强迫体位严格限制翻身 本文档共36页；当前第4页；编辑于星期三\3点35分 压疮 受压的时间 摩擦力及剪力 热 湿 姿势摆位 尿失禁 不良于行 失去感觉 年龄 疾病 体型 营养不良 感染 撞伤 外在因素 内在因素 形成压疮的危险因素 本文档共36页；当前第5页；编辑于星期三\3点35分 患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险,每周至少评估一次。评分在13-14分提示中度危险，每周至少评估两次。评分在10~12分提示高度危险每周至少评估两到三次。病情变化时，随时评估。9分以下提示极度危险，病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化时随时评估。 Braden评分在15~18分之间应建立《压疮护理评估单》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。Braden评分≤12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。 压疮护理评估表.doc 压疮的评估 本文档共36页；当前第6页；编辑于星期三\3点35分 1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如 2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。 压疮伤口的测量 本文档共36页；当前第7页；编辑于星期三\3点35分 3.伤口的范围：测量尺描摹 4.伤口潜行的测量： （1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。