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动态血糖监测在糖尿病管理中的应用 中国艺术大学糖尿病分会会。 1 血糖监测的意义 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分, 血糖监测的结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度, 制定降糖方案, 同时反映降糖治疗的效果并指导对治疗方案的调整。患者进行自我血糖监测 (SMBG) 是血糖监测的基本形式, 而糖化血红蛋白 (HbA1c) 是反映长期血糖控制水平的金标准。但无论是HbA1c还是SMBG, 自身都存在一定的局限性。HbA1c反映的是过去2~3个月的平均血糖水平, 因此对于调整治疗后的评估存在“延迟效应”, 同时HbA1c不能反映低血糖的风险, 也不能精确反映血糖波动的特征。SMBG无法完整反映患者的全天血糖谱, 存在监测的“盲区”。因此, 近年来发展的动态血糖监测 (CGM) 成为传统血糖监测方法的有效补充, 并逐渐在临床上得到推广和应用。但这一技术的临床优势、适应证、监测数据的准确性评判、监测结果的阐释及如何指导临床实践尚未为广大临床医师熟识。2009年12月, 中华医学会糖尿病学分会制定并发布了第一个《中国动态血糖监测临床应用指南》, 为CGM的规范化应用提供了依据。近年来, 国际CGM领域发展迅速, 2010年10月美国临床内分泌医师学会 (AACE) 发布了《关于动态血糖监测技术的专家共识》, 2011年10月美国内分泌学会联合糖尿病技术协会及欧洲内分泌学会制定了《内分泌学会动态血糖监测临床应用指南》。与此同时, 我国CGM相关临床应用及研究也取得较大进展, 实时 (real-time) CGM技术开始应用于临床, 同时发表了许多为同行认可并具有借鉴意义的研究成果, 为编写适应我国国情的指南提供了第一手资料。有鉴于此, 中华医学会糖尿病学分会再次组织全国专家修订《中国动态血糖监测临床应用指南》, 以适应当今日新月异的发展趋势。 2 内镜ctm技术的应用 CGM是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平的监测技术, 可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息, 了解血糖波动的趋势, 发现不易被传统监测方法所检测到的高血糖和低血糖。 与便携式血糖仪监测血糖相比, CGM技术主要特点是通过葡萄糖感应器监测血糖, 两者之间主要的特点见表1。CGM技术分为回顾性CGM (retrospective CGM) 和实时CGM两种。目前我国临床应用的主要是回顾性CGM技术, 已有多种监测仪器应用于临床, 其中CGM系统 (CGMS) 于1999年获得美国食品药品监督管理局批准, 2001年获我国食品药品监督管理局批准并应用于临床及研究中。CGMS由葡萄糖感应器、线缆、血糖记录器、信息提取器和分析软件5部分组成。感应器由半透膜、葡萄糖氧化酶和微电极组成, 借助助针器植入受检者腹部皮下, 并与皮下组织间液中的葡萄糖发生化学反应产生电信号。记录器通过线缆每10秒接受1次电信号, 每5分钟将获得的平均值转换成血糖值储存起来, 每天可储存288个血糖值。受检者佩戴记录器72小时, 期间每日至少输入4次指血血糖值进行校正, 并输入可能影响血糖波动的事件, 如进餐、运动、降糖药物及低血糖反应等。3天后取下感应器, 经信息提取器将数据下载到计算机, 用专门的分析软件进行数据分析, 可获得患者连续3天内血糖动态变化的信息。报告中血糖情况以曲线图、饼图及表格等形式呈现, 结合所标记的各种影响血糖变化的事件及时间, 在确保数据准确性的前提下定量和定性地反映受试者血糖水平及血糖波动的特征。 由于CGM技术监测到的“血糖值”是组织间液葡萄糖值, 而非静脉血或毛细血管血糖值, 故将CGM值与血糖值进行对照比较, 以判断CGM技术的准确性至关重要。评价CGM系统的准确度包括点准确度和趋势准确度, 二者均包含两方面含义:即数据准确度和临床准确度。国内外开展的临床研究表明, 回顾性和实时CGM技术均具有较好的准确性和安全性。 3 血糖监测在糖尿病教育中的应用 CGM主要的优势在于能发现不易被传统监测方法所探测到的高血糖和低血糖, 尤其是餐后高血糖和夜间无症状性低血糖, 因此在临床中具有较为广阔的应用空间。例如: (1) 可以发现与下列因素有关的血糖变化:如食物种类、运动类型、药物品种、精神因素、生活方式等; (2) 了解传统血糖监测方法难以发现的餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象、Somogyi现象等; (3) 帮助制定个体化的治疗方案; (4) 提高治疗依从性; (5) 提供一种用于糖尿病教育的可视化手段。而在评估血糖波动及发现低血糖方面CGM具有独特的优势。 3.1 血糖评估参数 血糖波动是独立于HbA1c之外的另一重要的血糖控制评价指标[20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34]。CGM能够更