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卫生技术评估与评估系统的最新进展 评估、制定和评估管理体系是血液系统中证据推荐分类的最新标准之一。它是目前证据质量和推荐强度分类的国际标准之一。它适用于临床疾病指南、系统评估和卫生评估。GRADE系统被逐渐介绍和引入中国, 已有中文的系统评价和临床实践指南采用了GRADE系统。本文通过检索2000至2012年Cochrane年会摘要, 2004至2012年GRADE工作组发表的论文, 结合笔者2009至2012年参加GRADE工作组会议的情况, 将GRADE系统的最新进展和未来发展方向介绍如下。 1 g评论员的未来研究方向 GRADE系统创建已超过10年了, WHO、Cochrane协作网和NICE等全世界60多个重要组织采纳了GRADE系统。GRADE系统的普及不仅需要其制定者的广泛、持续宣传 (如GRADE工作组已在BMJ发表6篇系列论文和正在Journal of Clinical Epidemiology杂志发表20篇系列论文详细阐述GRADE系统) ;也需要使用者, 尤其是非英语国家或发展中国家的指南制定者、系统评价人员和卫生技术评估人员, 翻译、理解和应用GRADE系统;更需要与其他不同种类的分级系统进行比较、鉴别和评价, 以便甄别各自的优劣[2~4], 这是一个必然要经历的长期过程。从这个角度而言, GRADE系统未来的一个主要方向即是对以往或新近出现的不同分级系统进行比较研究, 或突显GRADE系统优势, 或吸纳百家之长提高和完善。 尽管GRADE系统的优势主要体现在其清楚、透明和具体的分级流程, 但自身完善还体现在如下两个方面: (1) 对GRADE分级一致性的研究[5~7], 不同研究人员对同一系统评价, 应用GRADE系统做出的证据质量分级可能存在差异, 因为GRADE系统的升降级结合了判断者的主观因素; (2) GRADE系统对其他升降级因素的考虑, 除了GRADE系统中论及的升降级因素外, 是否还存在其他尚未被考虑的因素?回答是肯定的。 当前, GRADE系统最成熟的应用领域是干预性研究系统评价和治疗性临床实践指南, 其升降级因素也主要围绕该领域展开, GRADEpro软件也是针对干预性研究而开发的;目前正在完善GRADE系统在诊断性研究系统评价和诊断性临床实践指南中的应用。与此同时, 国内外学者对GRADE系统在病因研究、预后研究和成本-效果研究领域的应用也展开了积极的探索。 2 临床研究的指标分级 GRADE系统应用于系统评价, 主要用于作者对自己撰写的系统评价分级, 同时也可以用于研究人员对现有系统评价纳入的证据分级。GRADE中国中心指南课题组已采用GRADE系统对中国发表的564篇系统评价包含的1237个关键结局指标进行了分级, 结果显示中国临床研究中高、中、低、极低质量证据的比例分别为5%、27%、49%和19%, 同时抽样比较了Cochrane系统评价纳入证据的质量, 其高、中、低、极低质量证据的比例分别为13%、49%、27%和11%。除此之外, GRADE系统应用于系统评价的其他研究方向还包括, 分析低质量证据降级的主要原 因, 探讨对描述性系统评价和只纳入一个RCT的系统评价分级的方法, 比较对同样等级的证据是否采用统一和规范的表达, GRADE系统在网状Meta分析中的应用。特别值得注意的是, GRADE系统应用于系统评价, 只能用于对证据质量的分级, 而不能形成推荐意见以及对推荐意见进行分级, 对推荐意见的分级需指南制定小组来完成。 3 g史研究使用情况 GRADE系统最主要应用领域是临床实践指南, 清楚的呈现纳入证据的质量并明确给出推荐意见分级的指南, 不仅方法学质量更高, 而且更有利于指南传播和应用。然而, GRADE中国中心指南课题组调查显示, 中国1993至2011年医学期刊正式发表的临床实践指南中, GRADE系统的使用率仅为0.58%, 美国国立指南网 (NGC) 收录的指南中GRADE系统使用率为5.8%, 是中国的10倍。 GRADE系统在临床实践指南中的应用正在引起越来越多国家和地区的关注, 将GRADE系统应用到临床实践指南是其未来发展的主要方向。但同时从证据到推荐的过程, 患者意愿和价值观的体现, 对利益冲突的处理等, 也成为GRADE系统用于指南中未来的挑战和研究热点。 4 《全球推荐》指南文件 在公共卫生、卫生政策和卫生系统领域已有引入GRADE系统的尝试。WHO率先以GRADE系统开展了卫生政策文件的应用, 2010年7月WHO发布了《通过改进挽留政策提高偏远和农村地区卫生工作者的可及性———全球推荐》的指南文件, 分为教育、管理制度、经济激励和对个人及其职业的支持4个方面, 共包括16条推荐意见, 全部采用GRADE系统分级方法。2011年瑞士热带