药物不良反应评估表.docx

藥物不良反應評估表 藥物不良反應評估表 1. 個案編號： 2. 可疑藥物：(1) 可疑藥物：(2) 藥物不良反應症狀：  ，可疑藥物之分類(1) ，可疑藥物之分類(2) COSTART： ，BODY： 藥物不良反應是否記載於說明書 □ 是 □ 否 藥物不良反應是否可預防 □ 是 □ 否 藥物不良反應型態 該藥物在一般治療劑量時，正常的藥理作用過度增強產生的現象。 該藥物在一般治療劑量正常服用時，產生非已知藥理作用的其他副作用。 藥物不良反應之嚴重度 □ 輕度(無需治療、不用解藥） 中度(需治療、導致住院或延長住院時間至少一天) 重度(導致死亡、危及生命、需加護病房治療或需七天以上才能復原、造成永久性殘疾或先天性畸形) 造成藥物不良反應之原因： (1)不希望的藥理作用；(2)過敏反應；(3)特異體質；(4)劑量過高；(5)生理功能障礙； (6)停用藥物所造成；(7)藥物治療失敗；(8)服藥錯誤；(9)嚴重藥物交互作用；(10)藥物濫用； (11)自殺；(12)其他，請敘述 藥物不良反應之處置： (1)停藥；(2)停藥，並投與解藥；(3)停藥，改變藥物治療；(4)投與解藥，並改變藥物治療； (5)未停藥，但投與解藥；(6)減輕藥物劑量；(7) 減輕藥物劑量，並投與解藥； (8)未處理，密切觀察情況；(9)急救；(10) 其他，請敘述 不良反應與藥物相關性之評估 □ A. 無法評估 □ B. 不相關 □ 相關，其相關性請依下列評估表評估結果填寫： □ C. 存疑 □ D. 可能 □ E. 極有可能 □ F. 確定 是 否 不知 1. 以前是否有關於此種不良反應確定的研究報告？ +1 0 0 2. 此種不良反應是否發生於服藥之後？ +2 -1 0 3. 當停藥或服用此藥之解藥，不良反應是否減輕？ +1 0 0 4. 停藥一段時間再重新服用此藥，同樣的不良反應是否再度發生？ +2 -1 0 5. 有沒有其他原因（此藥物以外）可以引起同樣之不良反應？ -1 +2 0 6. 當給予安慰劑時，此項不良反應是否會再度發生？ -1 +1 0 7. 此藥物的血中濃度是否達到中毒劑量？ +1 0 0 8. 對此病人而言，藥物劑量與不良反應的程度是否成正向關係？ +1 0 0 9. 病人過去對同樣或類似藥物是否也產生同樣的不良反應？ +1 0 0 10. 此項不良反應是否有客觀的證據證明是藥品引起的 +1 0 0 總分＿＿；判斷屬於下列何者： □ ? 0 分，存疑 □ 1-4 分，可能 □ 5-8 分，極有可能 □ ? 9 分，確定 參考文獻: Naranjo CA, Sellers EM, Sandor P et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol The1r981;30:239-45 記錄者意見 後續結果追蹤：□ 改善 □ 惡化 □ 不變 □ 無法得知 藥品不良反應通報中心 製, 1999.2.