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全麻术后反应的预警指标研究 觉醒运动（ea）是所有术后护理的常见并发症。这不仅给术后护理带来了外部负担，而且还大大增加了患者自我伤害、心脑血管疾病和手术区域出血的风险。目前对小儿EA的原因和预防有许多报道,但通过对患者术前、术后生理功能、伤害性反应、情感变化、活动能力及认知功能等多项指标综合对比评估,筛选EA预警指标的研究很少。本研究拟采用术后恢复质量量表(postoperative quality of recovery scale,PQRS),分析全麻患者EA的危险因素。 研究项目设计及结果 一般资料本研究经本院伦理委员会批准,并与患者或其家属签署知情同意书。2012年4~12月择期全麻下行非心脑手术患者369例,男126例,女243例,年龄18~79岁,体重41~95kg,ASAⅠ或Ⅱ级。其中开胸手术115例,腹部手术110例,骨科手术144例。排除有神经系统疾患、内分泌功能紊乱以及术前吸空气条件下SpO290%的患者。 麻醉方法患者术前禁饮食8~12h。入室后开放静脉通路,常规监测BP、HR、RR、ECG、SpO2。麻醉诱导:咪达唑仑0.05~0.10 mg/kg、芬太尼2~4μg/kg、丙泊酚1.5~2.0mg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.2~0.3mg/kg,气管插管后行机械通气。术中丙泊酚4~6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2~1.0μg·kg-1·min-1维持麻醉,间断注射顺苯磺酸阿曲库铵0.1~0.15mg/kg维持肌松,术毕给予舒芬太尼0.1μg/kg。 观察指标记录患者性别、年龄、体重、受教育程度、麻醉时间、ASA分级、术前合并症及手术类型。于术前1d及拔管后15~40min(苏醒期)采用PQRS对患者进行评估,共包含6个项目:(1)生理功能:包括BP、HR、体温、RR、SpO2(是否低于术前水平)、气道通畅度(是否能自行保持通畅)、有无躁动(Riker镇静/躁动评分5~7分为是,1~4分为非)、意识恢复程度(OAA/S评分1~3分为恢复不良,4~5分为恢复良好),该项目设计主要用于评价苏醒早期患者生理功能的恢复情况及离开手术室或麻醉恢复室时的安全性;(2)伤害性反应:Likert五点计分法记录患者有无疼痛、恶心呕吐及其程度(1分为程度很轻,5分为程度很重);(3)情感变化:同样采用Likert五点计分法询问患者有无焦虑、压抑的感觉并记录其程度;(4)活动能力:据自主站立、行走、饮食及着装难易程度,明确身体状况是否恢复正常;(5)认知功能:包括时间地点定向力、回答问题、复述数字、倒述数字、回忆词语、组词/造句能力等;(6)整体恢复情况;各指标评分结果低于基础值定义为未恢复。 统计分析采用SPSS 11.5统计学软件处理。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验。对于P0.05的指标行Logistic多元回归分析,得出患者发生EA的风险优势比(OR)和95%可信区间(CI)。 369例患者中85例(23.04%)苏醒期发生躁动。与非EA患者比较,EA患者ASAⅠ级患者比例明显较高(P0.05),年龄明显偏小,男性居多,术前焦虑者更多,开胸及脊柱关节手术者更多,麻醉时间更长(P0.01);而且EA患者苏醒期意识恢复不良、气道不通畅、低氧以及疼痛者较多(P0.05或P0.01)(表1)。 多因素Logistic回归分析结果显示:EA危险度预警从高到低依次为苏醒期意识恢复不良、术前焦虑、苏醒期气道不通畅、男性、苏醒期低率、年龄小于45岁以及苏醒期疼痛(表2)。 PQRS量表是一项由多个国家麻醉学专家共同研发用于全面评估全麻术后恢复的评价体系,它可以对患者一般资料、生理功能、伤害性刺激、情感变化、日常生活活动能力以及认知功能进行实时评估。由于PQRS需时较短、方法简单,患者容易接受。本研究通过PQRS对全麻患者术前、术后各项指标进行临床对比并做相关性统计分析,结果发现,EA发生率高达23%,与前期观察及文献报道一致。其中苏醒期意识恢复不良、术前焦虑、苏醒期气道不通畅、男性、苏醒期低氧、青壮年(45岁)和术后疼痛是发生术后躁动的重要预警指标。 有研究指出,以焦虑为特征的术前心理紊乱是躁动发生的重要危险因素。焦虑是一种对恐惧的延伸感觉,并不与实际存在的威胁相关联,择期手术患者术前多表现对即将进行手术麻醉的恐惧和对未来预后的不确定,而这种焦虑状态的持续存在是导致和诱发躁动等术后异常精神行为和不良适应行为的重要预警指标。 也有研究认为,EA的出现是急性脑功能紊乱的标志,并可能与术后认知功能障碍有关。本研究中,与非躁动患者相比,躁动患者苏醒期整体恢复较差,其中意识恢复不良为主要特征,其次是血氧、气道维持欠佳,且存在明显疼痛反应。尽管前期观察发现镇痛不全可能是导致术后躁动一个重要原因