基底节脑出血个案分享PPT课件.pptxVIP

神经外科个案分享 1 2 判断思考： “ 主诉：言语不清、口角歪斜、左侧肢体乏力1小时。 “ 现病史：患者1小时前与家人争吵后出现言语不清， 伴有口角歪斜，伴左侧肢体乏力，不能走路及持物， 无头晕及肢体麻木，无神志不清，无意识障碍，无 视物重影及天旋地转感，无耳鸣，无头痛、呕吐， 无肢体抽搐，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无大小 便失禁等。现为进一步治疗，急诊来我院。 3 “ 查体： T ：36.5℃ R：20次/分 P：96 次/ 分 BP：147/88 mmHg。 血糖： 11.2mmol/l “ 神志清，对答切题，构音欠清，平卧位，查体合作。 “ 双侧瞳孔等圆等大2.5mm，对光反射对称、灵敏。 “ 左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左。颈软无抵抗。 “ 双肺呼吸平顺，呼吸音清，未闻干湿罗音。 “ 心率： 96次/分，律整齐，各瓣膜区未闻病理性杂音。 “ 四肢肌张力正常，左侧上肢肌力3级，左下肢4级。 “ 生理反射存在，病理征未引出，指鼻试验阴性。 4 “ 脑卒中 “ 1、脑梗塞？ “ 2、脑出血？ 病人的诊断？ 5 6 基底节脑出血个案分享 7 8 9 10 11 12 病例 “ 李**、女、 56岁、患者因“突发口角歪斜、言语含 糊伴左上肢无力4小时余 ”于2016-07-07 12:59入 院 “ 入院查体： 神志嗜睡，构音模糊，GCS评分13分 “ 双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射正常 “ 左侧额纹及鼻唇沟较右侧变浅， 口角偏右，双侧咽 反射正常，伸舌偏左 “ 四肢肌张力正常， 左上肢肌力 Ⅱ级，左下肢肌力Ⅴ 级，右侧肢体5级 “ 全身浅深感觉存在，生理反射正常，病理反射未引出。 13 “ 生命体征： 136/97mmHg，HR：77次/分 血氧饱和度： 98% (166-179/94-108mmHg) “ 血糖： 11.2mmol/l “ 辅助检查：我院CT提示：右侧基底节脑出血 “ 入院诊断： 1.右侧基底节脑出血；2.高血压病；3. 糖尿病；4.高脂血症。 “ 治疗：予脱水、止血、降压等治疗 14 项目 结果 头颅CT 1.右侧基底节区脑出血伴血肿形成，建议治 疗后短期内复查。 2.双放射冠、侧脑室旁、 基底节区多发腔隙性脑梗塞；脑白质变性， 脑萎缩。 3.双侧颈内动脉颅内段钙化。 CT(复查) 1.右侧基底节脑出血大致同前，余颅脑变化 不大2. 轻度脑动脉硬化 心电图 窦性心律 辅助检查 15 项目 入院时 临床意义 甘油三酯 2.27mmol/L ( 0.4- 1.7) 高脂血症 糖化血红蛋白( HbA1c) 7. 1% (3.8-6.5) 2-3个月血糖的水 平(糖尿病) DⅡ聚体(D-DIC) 1597.08ug/ml ( 0- 500) 血液粘稠度高 实验室检查 16 血压 17 血糖 18 护理问题与思考 19 “ 护理目标：没有发生再出血，或及时发现并处理 “ 护理措施： 1、心电监护、密切观察 “ 2、控制血压(2h内＜25%) “ 3、体位：绝对卧床、床高15-30° “ 4、避免情绪激动、活动过多、用力排便等 问题 相关性 依据 有再出血的风险： 与血压持续升高、情 绪激动、用力排便等 有关 入院后血压波动158- 179/89- 108mmHg 护理问题一： 20 问题 相关性 依据 有误吸的风险 与基底节脑出血有关 左侧鼻唇沟变浅，伸舌 偏左，构音欠清， 洼田 饮水实验( + )吞糊实 验( - ) “ 护理目标：没有发生误吸 “ 护理措施： 1、指导购买凝固粉 “ 2、安全饮食指导 “ 3、加强护工阿姨的培训 “ 4、观察、监督 护理问题二： 21 问题 相关性 依据 有跌倒的风险 与肢体偏瘫、意识状 态差有关 左侧上肢肌力2级，下 肢肌力4级，跌倒评分 30分，嗜睡状态 “ 护理目标：没有发生跌倒 “ 护理措施： 1、风险告知、家人配合 “ 2、上床栏、做好防跌倒教育 护理问题三： 22 “ 护理目标：肢体功能恢复良好 “ 护理措施： 1、病因治疗 “ 2、良肢体位 “ 3、功能锻炼(主动、被动)神经系统症状稳定48- 72h后，可予早期康复训练(不可过度用力或憋气) 问题 相关性 依据 肢体活动障碍 与基底节脑出血导致 神经功能缺损有关 左侧上肢肌力2级，下 肢肌力4级 护理问题四： 23 问题 相关性 依据 有DVT的风险 与脱水、进食少、血 液黏稠度高、卧床等 有关 DⅡ聚体(D-DIC) 1597.08ug/ml “ 护理目标：没有发生DVT “ 护理措施： 1、指导床上踝泵运动 “ 2、饮水计划 护理问题五： 24