胆脂瘤型中耳炎突围根治术后不干耳的原因分析及防治.docxVIP

胆脂瘤型中耳炎突围根治术后不干耳的原因分析及防治 胆脂瘤性中耳炎是牙科疾病的风险之一。乳突根治术是治疗本病的主要方法。手术的目的是清除病变的组织，并获得干燥的耳朵。然而，一些患者术后继续或间歇性脓液流。如果病变复发，需要重新手术。我科1984年7月~2007年5月对38例乳突根治手术后复发的患者,经再手术治疗终获干耳。为探讨乳突根治术后不干耳的原因和及提高干耳率,现对其临床资料进行分析。 1 数据和方法 1.1 左室耳的部位 本组38例(本院12例、外院转来26例)中,男27例,女11例;左耳21例,右耳17例。年龄5~52岁,均有乳突根治手术史。曾行过1次手术30例、2次手术8例。31例行乳突翻查术,3例行外耳道扩大术,4例行耳甲腔成形术。此次手术距前次手术时间6个月~5年。 1.2 外耳道口感染 手术在局麻或全麻下进行,使用耳科显微镜及电钻。在乳突反查术中见术腔内有多少不等的肉芽组织增生、胆脂瘤残留或复发,其中18例胆脂瘤病灶位于上鼓室2例、鼓室窦及面神经隐窝11例、乳突尖2例、窦脑膜角3例,9例面神经嵴过高,4例咽鼓管感染,7例外耳道及其耳道口狭窄。位于上鼓室的病灶,去除上鼓室外侧壁,使鼓室盖和鼓窦盖成一连续骨板,彻底开放上鼓室,切断去除锤骨头,可以更好的清除胆脂瘤,也可使上鼓室的引流保持通畅。病灶位于面神经隐窝者,磨低面神经嵴,开放后鼓室,清理面神经隐窝处胆脂瘤及炎性肉芽;病灶位于乳突尖,磨开乳突尖部病变的气房,彻底开放引流;病灶位于脑膜角,彻底消除窦脑膜角处乳突气房,使乳突腔完全骨骼化。对9例面神经嵴过高的病例,重新磨低,外端可削低至与外耳道下壁平,内端骨质不能低于水平半规管骨嵴。4例咽鼓管感染病例,听力为神经性耳聋又无听力重建的价值,则将其鼓口封闭,7例外耳道及其耳道口狭窄者,其中3例在保护面神经的前提下尽量向后磨窄外耳道后壁,以扩大外耳道,4例外耳道口狭窄者,施行了耳甲腔成形术,扩大了整个术腔的通气引流。术后用含强的松龙及倍福的碘仿纱条填塞术腔,1周切口拆线,2周抽出耳内填塞物,以后观察术腔引流情况,如渗出不多则无需处理,渗出多且伴感染者,术腔用抗生素纱条换药,每日一次,一般一周即可。 2 结果 全部病例无1例出现手术并发症,术后1个月干耳15例,2个月干耳19例,3个月干耳4例。随访半年以上,乳突腔均干燥,听力与术前相近。 3 讨论 3.1 手术后耳损的原因 3.1.1 外观观察与手术治疗 术者对中耳乳突解剖不熟练,操作技能差,是致胆脂瘤残留是手术失败的主要原因。分析病灶残留的部位,最多见于面神经隐窝及咽鼓管上隐窝,面神经垂直段骨管越突出,隐窝就越深越隐蔽,常为胆脂瘤侵袭,手术时顾虑损伤面神经,往往不能彻底清除病灶,术后继续流脓,检查感染位于后鼓室,并有上皮脱屑,应疑此处有胆脂瘤残留,本组有11例,上鼓室及乳突尖各2例、窦脑膜角3例,所以乳突根治术最好在显微镜下用电钻磨光乳突、迷路周围、鼓室尤其是面神经隐窝所有气房、彻底清除胆脂瘤皮,才能获得干耳。胆脂瘤上皮与周围组织附着疏松,容易剥离。即使与硬脑膜、面神经表面相贴,在显微镜底下仍能顺利分离,而肉芽则不同,为防止面神经等重要组织的损伤,可适当保留不影响引流的肉芽组织。 3.1.2 干耳的制作 是首次乳突术后术腔感染的主要原因之一,乳突手术如果主要目的是干耳,无听力重建可能,在控制鼻部感染的同时,搔刮或以30%三氯醋酸烧灼咽鼓管口黏膜,使其形成疤痕,断绝咽鼓管与中耳腔的通路,从而获得干耳。 3.1.3 外耳道后壁内端骨料 乳突手术要求外耳道通向乳突腔之间不存在隆起的骨嵴,乳突腔与外耳道之间的引流需磨低外耳道后壁,后鼓室的引流也需尽量磨低外耳道后壁。以外半规管隆突和砧骨窝作为标志,在不损伤面神经的前提下,尽量削低面神经嵴和开放后鼓室。为此外耳道后壁外端可削低至与外耳道下壁平,使外耳道后壁皮瓣平铺入乳突腔,但外耳道后壁内端骨质不能低于水平半规管骨嵴,因此处有面神经垂直段,削除过低会损伤面神经。本组9例因面神经嵴过高致引流不畅最终导致不干耳。术腔如有过多肉芽生长,应随时去除,并以蘸地塞米松的纱条填压,或用30%的三氯醋酸灼烧肉芽后用干纱条压迫,3 d 1次,直至肉芽消失。另外,断桥时前后桥柱去除不足造成桥部狭窄也是手术失败原因之一。 3.1.4 外耳道切口 本组7例,术后外耳道狭窄,妨碍换药及观察术腔,且引流不畅,术腔上皮脱屑积聚或分泌物不易排出,使术后持续流脓。造成外耳道狭窄的原因是耳内切口偏内,或切口在外耳道骨部,肉芽生长,疤痕形成,因此耳内切口应作在外耳道软骨部耳界切迹处,将其皮下组织剪除,形成薄皮瓣,向乳突腔翻卷,覆盖面神经嵴上,缝合切口。其中3例系骨性外耳道狭窄,在保护好面神经的前提下可尽量向后扩大外耳道,以使术腔好换药且促进术腔引流,提高术后干耳率。4例外