【医学ppt课件】脓胸.pptxVIP

胸膜腔内积脓称为脓胸。脓 胸的液体为高比重混浊液， 含有变性白细胞、坏死组织 残核和活或死的细菌。 脓 胸 1 脓胸可分为： n ①全脓胸脓液占据整个胸膜腔； ②局限性 或包裹性脓胸脓液积聚于肺与局部胸壁之 间、肺叶之间、肺与膈肌或纵隔之间。脓 胸又可根据病程的长短和病理反响分为急 性及慢性脓胸，实际上两者没有明确界限。 一般病程在6周以内的属急性脓胸，超过6 周的为慢性脓胸。 2 — 、急性脓胸 n〔— 〕病因 急性脓胸病人中的大局部都有某些原发病 灶。最常见的与脓胸发生有关的病变是肺 部炎症，如肺炎、肺脓肿等，也可继发于 肺部其它疾患，如支气管肺癌、支气管异 物阻塞、肺大泡或肺气肿破裂等。胸外科 手术并发症，如支气管胸膜瘘，胃食管吻 合口瘘及食管穿孔，亦可发生脓胸。 3 病因〔2〕 n 胸部创伤并发气胸及／或血胸、胸内化脓 性淋巴结炎、膈下脓肿、肝脓肿、胰腺脓 肿或肾周脓肿等经膈肌扩散，以及脓毒血 症细菌经血循环进入胸膜腔，也可产生脓胸 4 引起脓胸的致病菌 n 常为肺炎球菌及链球菌，近年来金黄色葡 萄球菌也很常见。小儿病人，致病菌是金 黄色葡萄球菌者占90％。革兰阴性致病菌 亦不少见。结核菌不多见。放线菌、真菌 或阿来巴原虫感染十分少见。 5 〔二〕诊断 n 急性脓胸病人通常有胸痛、发热、全身乏 力、呼吸短促、脉搏加快。重症病人出现 严重中毒病症。白细胞计数升高。胸部x线 摄片显示胸部有致密阴影，有时出现液平面 6 诊断〔2〕 n 在胸片上鉴别脓胸和胸膜下肺脓肿或肺囊肿以及 发现肺部原发炎性病灶有时较困难，借助胸部计 算机X线断层摄影术〔CT〕常可作出精确判断。 经胸膜腔穿刺对脓胸的诊断及鉴别诊断都具有重 要的意义。穿刺吸出的脓液作涂片和细菌培养对 诊断和选用有效的抗菌药物很有参考价值。如已 使用过大量抗菌药物，细菌学检查常呈阴性。 7 〔三〕并发症 n 脓胸的并发症有： ①支气管胸膜瘘 急性脓胸如被 忽略或未及时引流，脓液可穿向肺部形成支气管 胸膜瘘，支气管胸膜瘘也可由肺脓肿破人胸膜腔 而形成，脓液经支气管胸膜瘘进人气管咯出或流 人对侧肺引发感染； ②胸壁瘘管 脓液也可穿向 胸壁皮下组织，溃破后形成脓窦； ③脓胸还可并 发纵隔脓肿、肋骨或胸骨骨髓炎、脑脓肿、心包 炎、败血症等； ④急性脓胸可开展成慢性脓胸。 8 〔四〕治疗 n 脓胸的治疗原那么是： ①控制原发或继发感染； ②排净脓液和消灭脓腔； ③促使肺复张。为到达 上述目的，适当引流是根本治疗方法。胸膜炎症 早期，胸腔脓液稀薄，含有细菌但白细胞和坏死 组织较少，经反复胸腔穿刺抽脓，同时应用全身 性抗生素治疗及脓腔穿刺抽脓后注人抗生素治疗， 可获得满意效果。假设脓液粘稠，化脓病菌对抗 生素已出现耐药性，腔内脓液继续积聚，限制脓 腔对应胸膜相互粘连，或经穿刺后感染或中毒病 症仍难控制，应作插管引流。 6 脓胸引流有2种方法 n 1，闭式引流：对急性脓胸，特别是脓气胸 或小儿脓胸，应早期施行闭式引流。肋间 插管要尽量选用大口径，与水封瓶连接， 防止肺塌陷。假设引流不畅，应在X线透 视或在B型超声定位下，重新调整引流管 位置。经上述处理，可迅速排空脓腔内的 大量脓液，减轻病人中毒病症，开始肺复 张、胸膜粘连消灭脓腔的过程。 10 闭式引流的具体操作程序 n 是在引流前先通过胸部X线摄片和粗针胸 穿脓腔选择理想的肋间插管部位。如果X 线胸片上脓腔阴影与膈肌混淆不清，应在 透视下选择穿刺部位，准确定位，以免针 头穿破肝脏或脾脏，或者穿破膈肌将细菌 种植到腹膜腔。如果穿刺抽到的是稀释液 体，而不是脓液，可能穿刺到反响性渗出 区，并没有到达真正脓腔。 11 闭式引流的具体操作程序〔2〕 n 在选好的插管部位后经肋间插入大口径胸腔引流 管，注意避开肋间血管，与皮肤固定后再与水封 瓶连接。有时，第一根引流管未能引流到的部位， 需放置第二根引流管才能充分引流。很多脓胸病 人经闭式引流和抗生素治疗后痊愈。闭式引流后 10~12天，胸片上显示脓胸消失，可拔除肋 间引流管，不需进一步治疗。如脓胸愈合状况不 很清楚，可经胸管注入造影剂以获得正确评估。 12 2、开放引流： n 对脓汁稠厚，胸膜增厚，胸膜局部脱落、 支气管胸膜瘘或经闭式引流后脓腔又无明 显缩小的，应行开放引流，完全去除脓腔 内的脓液和坏死组织。 13 开放引流的具体操作程序 n 开放引流胸部切口应选在脓腔最正确引流 部位。如闭式引流胸管的位置好，可作为 肋骨段切除的标志，此外，经胸管注入造 影剂拍摄后前位和侧位胸片以及穿刺抽脓 都是定位常用的方法。如存在支气管胸膜 瘘，手术应在病人坐位下进行，以防脓液 进入对侧肺。 14 开放引流的具体操作程序〔2〕 n 胸部切开一般在局麻下进行。平行肋骨做 5~6cm切