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微创内固定治疗膝关节周围骨折的临床体会 膝关节周围骨折主要包括股关节外侧骨折和近端胫骨骨折，通常由高能损伤引起。既往手术治疗并发症高, 愈合率低, 治疗比较棘手。自AO微创内固定系统 (less invasive stabilization system, LISS) 问世后, 该类骨折的疗效得以大大改善。我科于2004年5月至2006年12月应用LISS治疗膝关节周围骨折24 例, 总结如下。 1 数据和方法 1.1 股骨远端骨折 本组24 例, 男15 例, 女9 例;年龄35～68 岁。胫骨近端骨折16 例, 股骨远端骨折8 例。受伤原因:车祸伤19 例, 重物压伤4 例, 高处坠伤1 例。开放骨折9 例。AO分型:33-A2型3 例, 33-A3型2 例, 33-C2型2 例, 33-C3型1 例, 41-A3型6 例, 41-C2型7 例41-C3型3 例。 1.2 手术方法 1.2.1 开骨窗复位、安装接骨板、骨干 腰麻, 平仰卧位。常规消毒、铺巾, 使用膝枕, 保持患肢屈髋25°～35°、屈膝30°～45°。采用胫骨外侧平台的斜切口 (一般5～10 cm) , 显露塌陷胫骨平台外侧, 于平台下方开骨窗, 以骨刀将塌陷骨块复位、植骨, 克氏针临时固定, 恢复关节面解剖。然后牵引复位, 将瞄准器上的接骨板沿骨干方向插入, C型臂机下透视观察复位情况及接骨板与骨干位置。调整到合适位置后, 近端用克氏针临时固定, 然后于最远端在导向器的引导下打入克氏针临时固定, 再于远端第2或3孔打入Pulling钉进行复位, 使接骨板与骨干较帖服, 透视下确认骨折位置好, 钢板与骨干较帖服, 先于胫骨平台端按测得螺钉长短打入3～4枚螺钉, 再于骨折远端打入3～4枚单皮质螺钉, 透视确认位置良好, 冲洗创口, 闭合切口。 1.2.2 中钢板接骨板内固定术 腰麻, 平仰卧位。常规消毒、铺巾, 使用膝枕, 保持患肢屈髋25°～35°、屈膝30°～45°。于髌前外侧作纵行切口, 直接切开皮肤、皮下、侧副韧带至股骨髁, 充分暴露股骨髁间骨折, 完成关节内骨折的复位和临时固定。累及干骺端的骨折通过牵引复位并以外固定支架临时固定, 透视确认位置良好, 插入LISS接骨板, 先用克氏针将钢板与股骨髁及干部临时固定, 打入Pulling钉进行复位, 再次透视确认后分别于骨折远端和近端打入4枚锁定螺钉固定。彻底冲洗伤口, 依次缝合关节囊、髂胫束、皮下和皮肤。 1.2.3 cpm仪器治疗 全部病例术后均无须任何外固定或制动, 3～4 d后开始用CPM仪器进行患膝关节被动活动, 6～8周开始患肢部分负重练习。术后每2个月复诊摄片, 医生根据骨折类型及摄片情况指导做进一步的康复训练。 2 schazker型鞋板骨折 全组均得到随访, 平均随访12个月 (6～19个月) 。手术时间75～140 min, 平均110 min;住院9～18 d, 平均13 d。 典型病例为一男性, 54 岁, 车祸致Schazker Ⅳ 型胫骨平台及干部粉碎骨折, 见图1～3。 术中发生克氏针断裂1 例, 钻头断裂1 例。1 例于术后10个月复查时发现骨折处已有骨痂形成, 但近端4枚锁钉中最近端1枚已断裂, 其余3枚已拔起。翻修时取出近端4枚钉, 换上4枚双皮质螺钉和1枚单皮质螺钉固定, 术后愈合良好。1 例股骨远端骨缺损患者于术后11个月行二期植骨, 术后19月随访已骨愈合。其余病例骨折均获得愈合, 无钢板断裂、关节面复位丢失、深部感染等发生。膝关节活动屈95°～125°, 平均114°;伸0°～15°, 平均5.6°。 3 讨论 3.1 微创钢板置入技术 LISS设计了专用的股骨髁外侧和胫骨近端解剖型接骨板, 由接骨板、自攻皮质骨螺钉、专用瞄准装置和复位器组成。其骨端区域锁定螺钉的位置与角度均经过精确设计, 锁定后有成角稳定性, 比传统的松质骨螺钉具有更好的锚力, 且不会穿过关节面。Kregor等报告使用LISS系统固定股骨远端术后维持率可达100%。 微创经肌肉下钢板插入技术是非直接复位技术进一步发展的产物, 并由Syed等最先推广。Farouk等的一项对尸体标本血管注射的实验结果表明, 与传统钢板固定术相比, 经肌肉下钢板插入技术固定股骨远端骨外膜和髓腔内的血管灌注都明显要充分, 同时能最大程度的保留股骨远端滋养动脉的血供, 减少术后感染, 骨折不愈合等发生的概率。本组无一例术后出现深部感染, 且仅1 例因骨缺损而二期植骨, 其余均一期骨愈合。 角稳定性的钢板螺钉设计使系统固定稳定性不再像普通接骨板通过接骨板与骨之间摩擦达到稳定, 而是通过螺钉-接骨板界面间稳定性获得骨与接骨板间的稳定, 如同一套内置的支架一样, 因而避免了钢板对骨膜的压迫, 同时解剖型设计的钢板不再需要