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围手术期感染的抗菌药物预防性应用 感染是手术后最常见的并发症。正确的预算编制药物使用有助于减少手术部位的感染。 一、 手术部位感染ssi的定义和诊断标准 (一) 医院ssi的感染 SSI是指围手术期 (个别情况在围手术期以后) 发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染, 如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SSI约占全部医院感染的15%, 占外科患者医院感染的35%~40%。SSI的概念比“伤口感染”要宽, 因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手术后感染”的概念要窄而且具体, 因为它不包括那些发生在手术后不同时期, 但与手术操作没有直接关系的感染, 如肺炎、尿路感染等。 (二) 诊断标准：ssi 1. 切口浅层事件 术后30 d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染, 并至少具备下述情况之一者: (1) 切口浅层有脓性分泌物; (2) 切口浅层分泌物培养出致病菌; (3) 具有下列症状之一:疼痛或压痛, 局部红、肿、热, 医师将切口开放; (4) 外科医师诊断为切口浅部感染。 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为SSI。 2. 深部肢体感染 术后30 d内 (如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内) 发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染, 并至少具备下述情况之一者: (1) 从切口深部流出脓液; (2) 切口深部自行裂开或由医师主动打开, 细菌培养阳性且具备下列症状体征之一:体温 38℃, 局部疼痛或压痛; (3) 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿; (4) 外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者, 应诊断为深部感染。 3. 细胞感染的诊断 术后30 d内 (如有人工植入物则术后1年内) 、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染, 通过手术打开或其他手术处理, 并至少具备以下情况之一者: (1) 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物; (2) 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌; (3) 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿; (4) 外科医师诊断为器官/腔隙感染。 二、 手术切口感染情况 SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类:Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染的切口及Ⅲ类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况, 目前普遍将切口分为4类 (其中Ⅱ+Ⅲ类相当于原来的Ⅱ类) , 详见表1。 按上述方法分类, 不同切口的感染率有显著不同:据Cruse统计, 清洁切口感染发生率为1%, 清洁-污染切口为7%, 污染切口为20%, 严重污染-感染切口为40%。确切分类一般在手术后做出, 但外科医生在术前应进行预测, 作为决定是否需要预防性使用抗生素的重要依据。 三、 皮肤、肠道及阴道细菌感染的原菌的概念 最常见的病原菌是葡萄球菌 (金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌) , 其次是肠道杆菌科细菌 (大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等) 。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的, 大多数是内源性的, 即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌, 但在会阴及腹股沟区, 皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时, 典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌, 在结直肠和阴道还有厌氧菌 (主要是脆弱类杆菌) , 它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位, 手术切口感染大多由葡萄球菌引起。 四、 预防药物的适应证 抗生素对SSI的预防作用无可置疑, 但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类即清洁切口手术, 如头、颈、躯干、四肢的体表手术, 无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等, 大多无需使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于Ⅱ类即清洁-污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口手术。已有严重污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术 (如陈旧开放创伤、消化道穿孔等) , 以及术前已存在细菌性感染, 例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等, 应根据需要在手术前后应用抗菌药物, 不属于预防用药范畴。 预防性应用抗生素的具体适应证是: (1) Ⅱ类 (清洁-污染) 切口及部分Ⅲ类 (污染) 切口手术, 主要是进入胃肠道 (从口咽部开始) 、呼吸道、女性生殖道的手术; (2) 使用人工材料或人工装置的手术, 如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术; (3) 清洁大手术, 手术时间长, 创伤较大, 或涉及重要器官、一旦感染后果严重者, 如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等; (4) 患者有感染高危因素如高龄 (70岁) 、糖尿病、免疫功能低下 (尤其