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危险化学品运输船中毒死亡的原因分析 2012年8月1日上午1点，常熟疾病预防中心（以下简称常熟疾病控制中心）收到了市安全生产监督管理办公室的电话。“在海虞市福山金星智能有限公司福塘口的危险化学品运输船上，两船发生了急性中毒，并被送往市新区医院。一人死亡，另一人在急诊室寻求帮助。”随即, 常熟市疾控中心职业卫生科专业技术人员赶赴事故现场和医院进行调查。 船舱内误救 经在常熟市新区医院住院治疗的魏某介绍, 8月11日上午6时许, 船主魏某发现其运输三氯甲烷的船舱泵房有泄漏现象, 在佩戴活性炭防毒口罩、穿好防护衣的情况下, 进入船舱检修, 在操作过程中于7时许昏迷在船舱内, 魏某妻子发现后大声呼救, 隔壁运输船的涂某听到呼救声后下到船舱内想把魏某救出, 但涂某未做任何防护, 当场昏迷。出了事故后魏某妻子报警, 随后, 常熟市公安消防大队到现场组织施救, 7时30分左右将船舱内2人拉出, 8时送达常熟市新区医院抢救。 船舱内离舱口气体浓度检测 事发的危险化学品运输船停靠于常熟市海虞镇福山金星佳业化工产品有限公司对面福山塘口。11日下午15点30分, 经现场调查发现, 事发船舱舱口直径约1.5m, 深约3m, 舱内空间密闭, 与外界空气基本无交流, 时有刺鼻的不明气体飘出。使用氧气报警仪检测船舱内氧含量为18%, 使用便携式红外光谱气体分析仪对船舱内不明气体进行定性分析, 结果显示为三氯甲烷。并对船舱内 (离舱口1m) 三氯甲烷浓度进行定量分析, 结果为580mg/m3。同时使用PC-A个体气体采样仪对船舱内 (离舱口2m) 的气体进行采集, 采集两份样品并送实验室检测, 结果显示为2366.2mg/m3及3802.8 mg/m3。三氯甲烷的国家卫生标准为20 mg/m3(PC-TWA) 。 急救前后的临床表现 涂某, 男, 50岁, 8月11日上午8点送至常熟市新区医院急救, 送达医院时神志不清、呼之不应、瞳孔散大、心电图呈一直线, 经抢救无效死亡。 魏某, 男, 37岁, 8月11日上午8点送至常熟市新区医院急救, 送达医院时短暂意识丧失, 经抢救后生命体征平稳, 脱离危险, 体温37℃、血压120/74mmHg、神志清、两肺湿罗音、心率82次/min、率齐, 现在呼吸科进一步住院治疗。8月12日上午9:30, 其神志清醒, 主诉头晕、乏力、恶心、呼吸不适、胸闷、双侧颈部疼痛, 血清报告示:肝功能ALT79U/L、AST57U/L略高于正常, PA205mg/L、TBIL24.9μmol/L均正常;肾功能BUN6.4mmol/L、CREA76μmol/L、UA274μmol/L均正常。已于8月13日上午出院。 急性经口毒性事件 三氯甲烷主要作用于中枢神经系统, 具有麻醉作用。可因吸入或经皮肤吸收引起急性中毒。初期有头痛、头晕、恶心、呕吐、兴奋、皮肤湿热和黏膜刺激症状。以后呈现精神紊乱、呼吸表浅、反射消失、昏迷等, 重者发生呼吸麻痹、心室纤维性颤动。同时可伴有肝、肾损害。误服中毒时, 胃有烧灼感, 伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻。以后出现麻醉症状。液态可致皮炎、湿疹, 甚至皮肤灼伤。慢性影响:主要引起肝脏损害, 并有消化不良、乏力、头痛、失眠等症状, 少数有肾损害及嗜氯仿癖。 根据事发相关人员介绍、常熟市疾控中心对船舱内气体的定性、定量分析以及首诊医生对病人症状的介绍, 病人乏力、恶心, 肝功能略高于正常, 符合急性轻度中毒性肝病的诊断标准, 符合三氯甲烷气体中毒的临床表现。因此, 该事故初步结论为:三氯甲烷气体中毒。 船舱泵房泄漏,异常影响三氯甲烷气体监狱安全 此次事故的发生原因疑为: 根据工作场所安全使用化学品规定 (劳部发423号) 第24条:职工应遵守劳动安全卫生规章制度和安全操作规程, 并应及时报告认为可能造成危害和自己无法处理的情况。魏某在发现船舱泵房泄漏的情况下, 对可能产生的危险估计不足, 没有及时向有关部门汇报情况, 冒险操作, 导致了此次事件的发生。 船舱泵房内三氯甲烷泄漏, 泵房内空气不流通, 空气中三氯甲烷浓度相当高, 长时间的停留使活性炭防毒面具吸附三氯甲烷的能力趋于饱和, 相当一部分三氯甲烷进入呼吸系统, 三氯甲烷作用于中枢神经系统, 具有麻醉作用, 因此魏某当场昏迷。 船员违反操作规程, 安全防护意识不强, 在未进行强制性通风的情况下, 冒险进入船舱内作业, 直接导致三氯甲烷气体中毒事故的发生。救援的1名船员未佩戴防毒面具强行下舱救人, 结果也导致中毒倒下。 加强对作业场所安全的认识,并注意使用危险物质 进行危险化学品储存、运输和生产的场所, 应配备有必要的泄漏应急处理设备, 应急通风设备, 个人防护用品。进入可能存在化学有害物质的作业场所前, 特别是相对密闭的场所, 应先进行强制性通风, 确认作业场所安全或